Resumen del envío involuntario de una muestra de laboratorio que contenía el virus de la influenza H5N1

(Apéndice A del Informe sobre posible exposición al ántrax, 7/11/2014)

11 DE julio del 2014 - El 9 de julio del 2014, se notificó a agencias líderes y a la oficina de agentes selectos de los CDC que una muestra del virus de la influenza aviar de baja patogénesis fue contaminada de forma involuntaria con un agente selecto, el virus de la influenza H5N1 altamente patógena, antes de que un laboratorio de influenza la enviara a Southeast Poultry Research Laboratories (SEPRL) del Departamento de Agricultura de los EE. UU. La influenza H5N1 era un contaminante de una muestra de un virus de la influenza aviar de baja patogénesis que no es un agente selecto. Debido a que el laboratorio de influenza no estaba al tanto de la contaminación, no se siguieron los procedimientos de transferencia de agentes selectos adecuados. Como los materiales se manipularon como materiales de "categoría B" (procedimientos de envío estándar para agentes infecciosos) durante el envío y gracias a que todo el trabajo de laboratorio en ambas instituciones se realizó en instalaciones BSL-3 mejoradas, parece que este incidente no presentó ningún riesgo de seguridad.

La investigación de este incidente además demostró que la contaminación de la muestra del virus de influenza de baja patogénesis con el virus de la influenza H5N1 altamente patógena ocurrió mientras se realizaban trabajos de laboratorio en los CDC, lo que llevó a que se enviaran muestras sin el nivel adecuado de permisos, notificaciones o precauciones de seguridad. Todo el trabajo con el virus vivo en SEPRL se llevó a cabo en sus instalaciones BSL3 aprobadas para agentes selectos APHIS. La investigación en curso además demostró que hubo demoras inaceptables para reportar el envío involuntario del agente selecto, el cual se envió el 12 de marzo de 2014, SEPRL informó a los CDC sobre la contaminación el 23 de mayo de 2014 y los CDC confirmaron la contaminación días posteriores. Las muestras contaminadas con H5N1 tanto en SEPRL como en los CDC serán o ya han sido destruidas. La confirmación de las muestras contaminadas se realizó sin notificar a la autoridad de mando encargada de la supervisión, incluidas las divisiones, el centro y los CDC.

En respuesta a este incidente, y junto con la respuesta ante el incidente de la posible exposición al ántrax en junio de 2014, los CDC han tomado estas medidas:

1. Se conformó un grupo de trabajo de alto nivel para que informe al Director de los CDC y que, entre otras responsabilidades, se encargue de apresurar las mejoras en cuanto a la seguridad en laboratorios; revisar y aprobar, por laboratorio, las transferencias reanudadas de materiales biológicos fuera de los laboratorios BSL-3 y BSL-4; y se encargue de prestar servicio como grupo de transición para un único punto de responsabilidad sobre la seguridad en laboratorios.
2. Se inició el proceso para la conformación de un grupo asesor externo de seguridad en laboratorios.
3. Se inició una investigación para determinar las causas de origen que llevaron a que el virus H5N1 contaminara otro virus de la influenza aviar.
4. Se reportó el incidente a la entidad encargada de la supervición del agente selecto, APHIS, a través de los canales adecuados.
5. Se estableció un grupo de revisión, bajo la dirección del Director adjunto de Ciencias de los CDC, para que se encargue de la revisión de los sistemas, los procedimientos y los problemas de personal que llevaron a que ocurriera este evento, y de los medios para la prevención de eventos similares en el futuro. Esta revisión se realizará junto con el departamento de investigación interna y en coordinación con el grupo de trabajo.
6. Se tomarán las medidas apropiadas en cuanto al personal de manera expeditiva.

Más allá de estas medidas específicas, la moratoria de los CDC sobre materiales biológicos salientes de cualquier laboratorio BSL-3 o BSL-4 de los CDC (en vigor a partir del 11 de julio del 2014) se aplica a este laboratorio.