Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza

Estas recomendaciones brindan orientación para proveedores de atención médica en el área de obstetricia que receten medicamentos antivirales para el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2012-2013. Estas recomendaciones concuerdan con las recomendaciones actuales para tratamiento antiviral del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación. Además, los CDC convocaron a una reunión entre expertos los días 12 y 13 de agosto de 2010, para revisar la evidencia y aportar información sobre el tratamiento y la prevención de la influenza durante el embarazo. Expertos en los campos de influenza, obstetricia, pediatría, farmacia, teratología, medicina materno fetal, medicina preventiva, salud pública, respuesta de emergencia y otros campos participaron en la reunión (Rasmussen, 2011). Datos de la temporada de influenza 2009-2010 mostraron que las mujeres que recibieron tratamiento temprano con medicamentos antivirales tenían menos posibilidades de ser admitidas en una unidad de cuidado intensivo y menos posibilidades de morir (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). Además, los datos disponibles sugieren que los inhibidores de neuromidasa (oseltamivir y zanamavir) no son teratogénicos (Rasmussen et al., 2009; Tanaka et al., 2009; Greer et al., 2010). Estas recomendaciones de tratamiento serán actualizadas según sea necesario.

Tratamiento

• El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes hospitalizados por influenza, incluyendo un análisis de las mujeres embarazadas hospitalizadas, han demostrado la eficacia clínica del tratamiento antiviral incluso cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.
• La decisión de iniciar el tratamiento antiviral no debe postergarse hasta la confirmación por laboratorio de influenza ya que las pruebas de laboratorio pueden demorar el tratamiento y una prueba para detectar rápidamente la influenza con resultado negativo no descarta la posibilidad de infección. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización considera que las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza y, por lo tanto, recomienda el tratamiento empírico. Las decisiones sobre el tratamiento, especialmente las que suponen tratamientos empíricos, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad de la influenza en la comunidad.
• Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza y de morir a causa de la influenza. Los cambios en los sistemas inmunitarios, respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante el embarazo provocan que las mujeres embarazadas resulten gravemente afectadas por determinados microbios patógenos, inclusive la influenza.
• Las mujeres en el postparto, que se encuentran en un periodo de transición a la función inmunológica, cardiaca y respiratoria normal, deben ser consideradas personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo).
• El oseltamivir oral y el zanamivir son medicamentos antivirales aprobados por la FDA para el tratamiento de la influenza. El embarazo no debe ser considerado como una contraindicación para el uso de oseltamivir oral o zanamivir. Estos medicamentos son "embarazo, categoría C", lo que indica que no se han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de estos medicamentos en mujeres embarazadas. Sin embargo, la información sobre los riesgos y los beneficios disponibles indica que las mujeres embarazadas con influenza posible o confirmada deben recibir terapia antiviral inmediatamente.
• Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para mujeres embarazadas o mujeres con influenza presunta o confirmada hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) y estos medicamentos se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo.
• Actualmente se prefiere usar oseltamivir oral en el tratamiento de mujeres embarazadas o mujeres con influenza posible o confirmada hasta 2 semanas después del parto. El tratamiento antiviral dura 5 días. Ver Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre las dosis.
• Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Algunos especialistas han recomendado el uso de dosis más altas (dobles) de oseltamivir para tratar a algunos pacientes gravemente enfermos, a pesar de que se ha informado que el oseltamivir oral o administrado por vía enteral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan más beneficios clínicos (Abdel-Ghafar, 2008; Ariano, 2010; Kumar, 2010; Lee, 2013; Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 75 mg y 150 mg, dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2013; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).
• Actualmente, casi todos los virus de influenza son susceptibles a oseltamivir y zanamivir. Sin embargo, los regímenes de tratamiento antiviral pueden ser modificados de acuerdo con la nueva información sobre resistencia antiviral o vigilancia viral.
• Debido a que el acceso a medicamentos antivirales es importante, los proveedores de servicios médicos que atienden a mujeres embarazadas y mujeres en el puerperio (incluyendo después de la pérdida del embarazo) deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento se comience tan pronto como aparezca la enfermedad. Las acciones que permitirán un inicio rápido del tratamiento incluyen:
  • Informar a las mujeres embarazadas y a las mujeres en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) de los signos y síntomas de la influenza y la necesidad de realizar un tratamiento temprano después de la aparición de los síntomas. Las manifestaciones típicas por influenza incluyen fiebre, tos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, dificultad para respirar y mialgia. Algunos pacientes con influenza sufren de vómitos, diarrea o conjuntivitis y en algunos casos presentan síntomas respiratorios sin fiebre.
  • Asegurar el rápido acceso a consultas telefónicas y evaluaciones clínicas a las mujeres embarazadas y en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo)
  • Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento empírico a las mujeres embarazadas y a las mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), basado en las comunicaciones telefónicas si no se ha indicado la hospitalización y si esto disminuirá sustancialmente la demora antes de iniciar el tratamiento
• La fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo.

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Quimioprofilaxis

• La quimioprofilaxis antiviral después de la exposición puede tenerse en cuenta para las mujeres embarazadas y las mujeres hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) que han tenido contacto cercano con una persona con probabilidad de haber contraído influenza. Contacto cercano, para los fines de este documento, significa haber cuidado o vivido con una persona que es un caso confirmado, probable o presunto de influenza, o haber estado en un entorno donde hubo una alta probabilidad de contacto con gotas de respiración y/o líquidos corporales de dicha persona, incluyendo haber hablado personalmente con una persona con infección posible o confirmada por influenza
• No está muy claro cuál es el mejor medicamento para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas o mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo). Zanamivir puede ser el antiviral escogido para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas debido a su limitada absorción sistémica. Sin embargo, se deben tener en cuenta las complicaciones respiratorias que pueden estar relacionadas con el uso de zanamivir dada la administración por inhalación, en especial en mujeres que corren riesgo de padecer afecciones respiratorias. En el caso de estas mujeres, el oseltamivir es una alternativa razonable. La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 7 días a partir de la última exposición conocida. Ver Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre las dosis.
• El tratamiento temprano es una alternativa a la quimioprofilaxis para las mujeres embarazadas o en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), que han estado en contacto con alguien que posiblemente tenga influenza. Los criterios clínicos son un factor importante en las decisiones de tratamiento. Se debe informar a las mujeres embarazadas o mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), que administran la quimioprofilaxis después de la exposición, que dicho tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo de padecer influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los medicamentos. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
• Todas las mujeres embarazadas deben estar informadas sobre los signos y síntomas tempranos de influenza y deben ser aconsejadas para que llamen inmediatamente a su médico si desarrollan los síntomas mientras estén embarazadas o en las primeras dos semanas después del parto o pérdida de embarazo.

Referencias

Abdel-Ghafar AN, Chotpitayasunondh T, Gao Z, et al. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2008; 358(3): 261-73.

Ariano RE, Sitar DS, Zelenitsky SA, et al. Enteric absorption and pharmacokinetics of oseltamivir in critically ill patients with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ. 2010; 182(4): 357-63.

Greer LG, Sheffield JS, Rogers VL, Roberts SW, McIntire DD, Wendel GD, Jr. Maternal and neonatal outcomes after antepartum treatment of influenza with antiviral medications. Obstet Gynecol 2010;115:711-6.

Jittamala P, Pukrittayakamee S, Tarning J, et al. Pharmacokinetics of orally administered oseltamivir in healthy obese and non-obese Thai subjects. Agentes antimicrobianos y quimioterapia 2014; 58(3): 1615-21.

Kumar D, Morris MI, Kotton CN, et al. Guidance on novel influenza A/H1N1 in solid organ transplant recipients. Am J Transplant. 2010; 10(1): 18-25.

Lee N, Hui DS, Zuo Z, et al. A prospective intervention study on higher-dose oseltamivir treatment in adults hospitalized with influenza a and B infections. Clin Infect Dis. 2013; 57(11): 1511-9.

Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med 2010;362:27-35.

Pai MP, Lodise TP Jr. Farmacocinética de oseltamivir y oseltamivir carboxilato es adultos obesos: no es necesaria la modificación de la dosis conforme al peso. Agentes antimicrobianos y quimioterapia. Diciembre de 2011; 55(12):5640-5.

Rasmussen SA, Jamieson DJ, MacFarlane K, et al. Pandemic influenza and pregnant women: Summary of a meeting of experts. Am J Public Health 2009;99 S248-54.

Rasmussen SA, Kissin DM, Yeung LF, et al. Preparing for influenza after 2009 H1N1: special considerations for pregnant women and newborns. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204(6 Suppl 1): S13-20.

Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia Efecto de la dosis doble de oseltamivir en los resultados clínicos y virológicos entre niños y adultos hospitalizados por enfermedad grave de influenza: ensayo aleatorio, doble ciego, controlado. BMJ. 2013; 346: f3039.

Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.

Tanaka T, Nakajima K, Murashima A, Garcia-Bournissen F, Koren G, Ito S. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ 2009;181:55-8.

Thorne-Humphrey LM, Goralski KB, Slayter KL, et al. Oseltamivir pharmacokinetics in morbid obesity (OPTIMO trial). J Antimicrob Chemother. 2011; 66(9): 2083-91.

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