Uso de los antivirales

Estudios de eficacia y efectividad del tratamiento

Randomized, controlled trials conducted primarily among persons with mild illness in outpatient settings have demonstrated that zanamivir or oseltamivir can reduce the duration of uncomplicated influenza A and B illness by approximately 1 day when administered within 48 hours of illness onset compared with placebo [15, 16, 19-21, 139-142]. One randomized, controlled trial of oseltamivir treatment among 408 children aged 1-3 years reported that when oseltamivir was started within 24 hours of illness onset, the median time to illness resolution was shortened by 3.5 days compared with placebo [143]. Los niños y adultos sanos que habían iniciado el tratamiento antiviral más de 2 días después de la aparición de la influenza sin complicaciones registraron beneficios mínimos o nulos. La diseminación del virus se redujo entre los que siguieron el tratamiento, pero los estudios que lo demuestran no son coherentes [38, 40, 144, 145] y las relaciones temporales y causales entre los cambios en la diseminación del virus de la influenza y los resultados clínicos no se han establecido correctamente. La revisión de una prueba concluyó que los inhibidores de neuraminidasa no eran efectivos para reducir la gravedad o duración de una enfermedad similar a la influenza (ILI, definida como infección respiratoria aguda con fiebre y tos). No obstante, hay varios microbios patógenos que pueden causar enfermedades similares a la influenza además de los virus de la de la influenza, y esta revisión no concluyó que los inhibidores de neuraminidasa fueran ineficaces para reducir la influenza confirmada en laboratorio en adultos [146, 147].

Los datos sobre la eficacia del tratamiento con zanamivir y oseltamivir para prevenir complicaciones graves por la influenza son limitados (p. ej., neumonía bacteriana o viral, o agravamiento de las enfermedades crónicas). En un estudio que combinó datos de 10 ensayos clínicos, el riesgo de neumonía entre los participantes con influenza confirmada por laboratorio que recibieron tratamiento con oseltamivir fue de aproximadamente un 50% más bajo que entre aquellas personas que recibieron placebo y un 34% más bajo entre pacientes con riesgo de complicaciones (p es menor a 0.05 para ambas comparaciones) [22]. Aunque también se determinó una reducción significativa similar para hospitalizaciones entre el grupo entero, la reducción del 50% de hospitalizaciones que se declaró en el pequeño subgrupo de participantes con alto riesgo no era estadísticamente significativa [22]. Un estudio controlado al azar descubrió una menor incidencia de otitis media entre niños tratados con oseltamivir [21]. A randomized, controlled trial among children aged 1-3 years found an 85% reduction in acute otitis media when oseltamivir treatment was started within 12 hours of illness onset, but no reduction when treatment was started more than 24 hours from symptom onset [143]. Otro estudio de este tipo entre niños infectados con el virus de la influenza que padecían asma reportó mayor mejoría en la función pulmonar y menor agravamiento del asma entre niños tratados con oseltamivir, comparado con los que recibieron placebo, pero no determinó ninguna diferencia en la duración de los síntomas [148]. No existen datos suficientes sobre la efectividad de cualquiera de los medicamentos antivirales contra la influenza usados en niños menores de 1 año.

Estudios de observación han determinado que el oseltamivir reduce los resultados clínicos graves en pacientes con influenza hospitalizados. Un ampio estudio de observación prospectiva analizó los resultados clínicos entre 327 adultos hospitalizados con influenza confirmada en laboratorio cuyos proveedores de atención médica decidieron usar un tratamiento con oseltamivir en comparación con pacientes con influenza que no fueron tratados. La edad media de adultos en este estudio era de 77 años y el 71% comenzó el tratamiento más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad. In a multivariate analysis, oseltamivir treatment was associated with a significantly decreased risk for death within 15 days of hospitalization (odds ratio [OR] = 0.2; 95% CI = 0.1-0.8). Incluso aquellos que empezaban el tratamiento más de 48 horas después de la aparición de los síntomas experimentaron beneficios. No obstante, el tratamiento con oseltamivir no redujo significativamente la duración de las hospitalizaciones ni la mortalidad 30 días después de la hospitalización. Durante este estudio se identificaron 185 niños hospitalizados adicionales con influenza confirmada en laboratorio, pero ninguno recibió tratamiento antiviral y no se pudo realizar ninguna evaluación de los resultados basándose en la recepción del tratamiento antiviral de los niños hospitalizados [23]. A study in Thailand of patients with laboratory-confirmed influenza also found a significant (OR = 0.13; 95% CI = 0.04-0.4) reduction in mortality among patients who received oseltamivir treatment [149]. Un estudio de cohorte retrospectivo de 99 personas hospitalizadas (con una edad media de 70 años) con influenza confirmada en laboratorio que recibieron oseltamivir descubrió que las personas que recibían tratamiento con oseltamivir durante más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad tenían una duración media de hospitalización de 6 días comparado con 4 días para personas que recibieron oseltamivir dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas (p menor de 0) [26], y un análisis posterior de estos datos mostró un beneficio en los pacientes que recibieron oseltamivir hasta 96 horas después de la aparición de la enfermedad [27]. Un estudio prospectivo de 754 adultos hospitalizados (promedio de edad de 70 años) con influenza estacional confirmada en laboratorio reportó que el tratamiento de oseltamivir iniciado a los 2 días estaba asociado con un alta hospitalaria más rápida y se observó mayor supervivencia cuando se administraba el oseltamivir 4 días después de la aparición de la enfermedad [150]. Un pequeño estudio de observación descubrió que el tratamiento de personas con leucemia que contraían influenza estaba asociado con un descenso del riesgo de muerte [151].

Un estudio de observación reportó que el tratamiento con oseltamivir en adultos jóvenes con enfermedad causada por el virus de la influenza H1N1 2009 redujo el desarrollo de la neumonía confirmada por radiografía y que el tratamiento iniciado a los 2 días de la aparición de la enfermedad redujo la duración de la fiebre y la propagación de ARN viral [152]. El tratamiento temprano con un inhibidor de la neuraminidasa estuvo asociado con una enfermedad de menor gravedad y cualquier tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa mostró un beneficio de supervivencia en estudios de observación de pacientes hospitalizados con infección por el virus H1N12009 {[6, 12, 65, 153, 154]. Sin embargo, se necesitan datos adicionales sobre el impacto del tratamiento antiviral en resultados graves.

Existen más datos clínicos disponibles sobre la eficacia del zanamivir y el oseltamivir para el tratamiento de la infección por virus de influenza A que para el tratamiento de la infección por virus de influenza B. Datos de estudios clínicos en humanos han indicado que el zanamivir y el oseltamivir actúan contra los virus de influenza B [21, 116, 145, 155, 156]. No obstante, un estudio de observación entre niños japoneses con influenza confirmada en cultivos que fueron tratados con oseltamivir demostró que los niños con infección por virus de influenza A dejaron de tener fiebre y de diseminar el virus con más rapidez que los niños con influenza B, lo que sugería que el oseltamivir podría ser menos efectivo para el tratamiento de la influenza B [157].

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Indicaciones del tratamiento

El juicio clínico basado en enfermedades subyacentes, gravedad de la enfermedad y tiempo desde que empezaron los síntomas también son factores importantes para las decisiones sobre el tratamiento. Se recomienda el tratamiento antiviral cuanto antes para todas las personas con un caso posible o confirmado de influenza que requieran hospitalización o que tengan una enfermedad progresiva, grave o con complicaciones independientemente de la salud previa o del estado de vacunación [28, 51, 105]. En distintos estudios de observación realizados entre pacientes con enfermedad grave, tanto el comienzo temprano del tratamiento antiviral (menos de 2 días a partir de la aparición de la enfermedad) como el tratamiento de hasta menos de 5 días después de la aparición de la enfermedad se han asociado con una tasa inferior de morbilidad y mortalidad y con un beneficio mayor asociado con el comienzo temprano del tratamiento [6, 7, 51]. Es necesario realizar una investigación adicional para evaluar mejor el impacto del tratamiento, pero con base en estos datos limitados, es muy recomendable el tratamiento de pacientes con enfermedades graves lo antes posible. No se debe demorar el tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico. Generalmente se requiere un tratamiento antiviral empírico y los proveedores no deberían retrasar el comienzo del tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico confirmatorias o si no se obtienen las muestras. Los pacientes con diagnóstico presunto de influenza deben seguir el tratamiento antiviral hasta completarlo independientemente de los resultados negativos de las pruebas iniciales a menos que se pueda establecer un diagnóstico alternativo o los criterios clínicos sugieran una baja probabilidad de influenza [28, 51].

Entre los pacientes ambulatorios se recomienda el tratamiento antiviral con un inhibidor de la neuraminidasa para todas las personas con infección posible o confirmada por influenza que corran un alto riesgo de presentar complicaciones de la influenza debido a la edad o afecciones subyacentes (Cuadro). Si bien se considera que todos los niños menores de 5 años corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones a causa de la influenza, los niños menores de 2 años son los más expuestos; y entre ellos, los bebés menores de 6 meses registran los índices más altos de hospitalizaciones y muertes. En base a los estudios epidemiológicos de pacientes con influenza estacional o H1N1 2009, las personas con un alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza a las que se le recomienda un tratamiento antiviral para el diagnóstico de influenza presunta o confirmada [11] incluyen:

• niños menores de 2 años;
• adultos mayores de 65 años
• personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluido asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluida la anemia falciforme), y metabólicas (incluida la diabetes mellitus), o neurológicas o del neurodesarrollo (incluso trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia [trastornos convulsivos], accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual [retraso mental], retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal);
• personas con inmunosupresión, incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH
• mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)
• personas menores de 19 años que están recibiendo una terapia de aspirina a largo plazo
• indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
• personas con obesidad mórbida (es decir, el IMC es 40 o mayor); y
• residentes de asilos de ancianos y de otras instalaciones de atención crónica.

Algunas recomendaciones de tratamientos de otros grupos de asesoramiento de expertos son más definitivas en cuanto a la necesidad de tratar a todas las personas con riesgo alto de complicaciones de la influenza que se piensa pueden padecer influenza, especialmente si la causa que se sospecha es infección por virus H1N1 2009. The World Health Organization (WHO) has recommended empiric neuraminidase inhibitor treatment for all persons with suspected or confirmed 2009 H1N1 virus infection who are at increased risk for influenza complications [51], and similar recommendations were made by CDC during the 2009 H1N1 pandemic and the subsequent 2009-10 influenza season [28]. La IDSA recomienda que todas las personas con infección por virus de influenza confirmada en laboratorio o con altas posibilidades de padecerla que tienen gran riesgo de desarrollar complicaciones reciban tratamiento, reciban tratamiento comenzando dentro de las 48 horas después de la aparición de los síntomas [105]. Los médicos que prefieren no tratar a sus pacientes empíricamente deben analizar los signos y síntomas del agravamiento de la enfermedad con tales pacientes y coordinar un seguimiento por vía telefónica o en la clínica. Se deben considerar cuidadosamente las opciones para realizar un seguimiento exhaustivo.

Los médicos deben controlar las recomendaciones locales, estatales y nacionales durante la temporada de influenza para determinar los tratamientos más apropiados y recibir actualizaciones sobre perfiles de resistencia antiviral a los virus en circulación. Se envía un subgrupo de virus de influenza, recogidos por los laboratorios que colaboran con la OMS de los EE.UU., a los CDC para una identificación complementaria, que incluye secuencia de genes, prueba de resistencia antiviral y caracterización antigénica. Esta información está incluida en las secciones de caracterización antiviral y antigénica del informe FluView.  

Es posible que los mayores beneficios del tratamiento antiviral se obtengan si se empieza el tratamiento lo antes posible tras la aparición de la enfermedad, y las pruebas de los beneficios obtenidos son más firmes cuando el tratamiento se ha iniciado 48 horas después de la aparición de la enfermedad. Sin embargo, se recomienda el tratamiento para cualquier persona con influenza confirmada o posible que requiera hospitalización, incluso si el paciente se presenta más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad [12, 28, 51, 105]. Los pacientes con influenza tienen un alto riesgo de presentar complicaciones bacterianas secundarias como neumonía bacteriana. Se recomienda terapia antibacteriana y tratamiento antiviral para pacientes con neumonía contraída en la comunidad cuando también hay posibilidades de influenza. El tratamiento con antibióticos debe dirigirse a microbios patógenos bacterianos asociados con influenza como S. pneumoniae, S. pyogenes, y S. aureus, incluidos los resistentes a la meticilina (MRSA), especialmente para pacientes hospitalizados [158, 159]. Los médicos deben considerar la infección por virus de influenza como la causa posible de cualquier enfermedad respiratoria febril que requiera hospitalización durante la temporada de influenza y deben pensar en realizar pruebas para la influenza y comenzar con terapia antiviral empírica (159).

El tratamiento antiviral también puede ser una opción, con base en los criterios clínicos, para pacientes ambulatorios con influenza sin complicaciones, presunta o confirmada que no se sabe si corren mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave o complicada siempre que el tratamiento antiviral pueda iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad. Las personas con influenza que presentan una enfermedad febril sin complicaciones normalmente no requieren tratamiento a menos que tengan un alto riesgo de presentar complicaciones de la influenza, pero el tratamiento antiviral empírico temprano de estos pacientes también puede ser beneficioso (por ej., se puede reducir la duración de la enfermedad). Las personas con influenza que ya están empezando a recuperarse no necesitan iniciar el tratamiento. Las decisiones sobre el tratamiento, especialmente las que suponen tratamientos empíricos, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad de la influenza en la comunidad. Es posible que el tratamiento empírico para una enfermedad respiratoria febril cuando la actividad de la influenza en la comunidad es baja produzca una gran proporción de personas sin influenza que estén recibiendo antivirales para la influenza sin necesidad. Además, los pacientes que no tengan alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave o con complicaciones y que tengan una enfermedad leve sin complicaciones tienen menos probabilidades de beneficiarse con el tratamiento si el mismo se inicia más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.

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Eficacia de la quimioprofilaxis después de la exposición

In randomized, placebo-controlled trials, both oseltamivir and zanamivir were efficacious in the prevention of influenza illness among persons administered chemoprophylaxis after a household member or other close contact had laboratory-confirmed influenza (zanamivir: 72%-82%; oseltamivir: 68%-89%) [13, 14, 17, 18, 141, 178, 179]. La quimioprofilaxis con inhibidores de la neuraminidasa después de la exposición debería reservarse normalmente para quienes hayan tenido contacto reciente con una persona con influenza. Las personas que pueden ser consideradas para recibir la quimioprofilaxis antiviral incluyen los miembros de la familia o allegados de una persona con un caso presunto o confirmado que corren un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza, pero que no han sido vacunados contra las cepas del virus de la influenza en circulación al momento de la exposición [28, 105]. El personal de cuidados de salud que no ha sido vacunado, está expuesto por su profesión y no usó el equipo de protección personal adecuado en el momento de la exposición también es candidato potencial para recibir quimioprofilaxis [28]. Debido a la resistencia extendida entre cepas de virus de la influenza A y a la no susceptibilidad inherente entre el virus de la influenza B, los adamantanos tienen un uso limitado para la prevención de la influenza. Las personas que reciben medicamentos antivirales para quimioprofilaxis todavía pueden contraer una infección por virus de la influenza y transmitir el virus, aunque se haya prevenido la enfermedad clínica [180, 181]. El desarrollo de la enfermedad causado por la infección por el virus H1N1 2009 resistente al oseltamivir se observó en personas que recibían quimioprofilaxis con oseltamivir [115] y un informe de un pequeño grupo de la comunidad indica que el contagio de persona a persona es posible entre personas sanas a quienes no se les está administrando oseltamivir [112].

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Indicaciones de la quimioprofilaxis después de la exposición

Los criterios clínicos y los consejos de las autoridades locales son factores importantes para tomar decisiones tras la exposición. Al decidir la administración de antivirales como la quimioprofilaxis se debe tener en cuenta el riesgo de complicaciones de la influenza que tenga la persona expuesta, el tipo y duración del contacto, las recomendaciones de las autoridades locales o públicas y el criterio médico. Generalmente, la quimioprofilaxis posterior a la exposición indicada en las personas sólo se debe usar cuando se puede comenzar con los antivirales a las 48 horas de la última exposición [28]. En áreas donde hay disponibilidad limitada de medicamentos antivirales, las autoridades de salud pública locales pueden ofrecer más pautas sobre la prioridad de la quimioprofilaxis en grupos con alto riesgo de padecer complicaciones. En determinadas situaciones, los CDC o las autoridades de salud pública locales pueden recomendar que los recursos de medicamentos antivirales se dirijan principalmente al tratamiento y que la quimioprofilaxis antiviral se use sólo en situaciones limitadas [28].

La quimioprofilaxis con medicamentos antivirales no es un sustituto de la vacuna contra la influenza en casos en que se disponga de la vacuna. Las reacciones adversas asociadas con medicamentos antivirales suelen ser leves y espontáneas (ver Reacciones Adversas), pero pueden causar morbilidad debido a los efectos secundarios de los medicamentos que superan los beneficios potenciales de la quimioprofilaxis [182, 183]. Además, el uso indiscriminado de la quimioprofilaxis podría fomentar la resistencia a los medicamentos antivirales [115, 184] o reducir las disponibilidades de estos medicamentos para el tratamiento de personas con mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza o quienes están gravemente enfermos [28].

Se debe informar a los pacientes a los que se administra la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición que tal tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo de padecer la influenza, que la predisposición a influenza vuelve después de terminar los medicamentos antivirales y que es recomendable vacunarse contra la influenza cuando la vacuna esté disponible. Se debe instar a los pacientes sometidos a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica en cuanto desarrollen una enfermedad respiratoria febril que sugiera la presencia de influenza porque la infección por el virus de la influenza puede ocurrir aunque al paciente se le administre la quimioprofilaxis y puede indicar infección por un virus resistente al medicamento antiviral que se ha usado. Se recomienda oseltamivir o zanamivir como quimioprofilaxis antiviral para la infección por el virus de la influenza H1N1 2009, influenza A (H3N2) o influenza B.

El énfasis en el tratamiento temprano es una alternativa a la quimioprofilaxis para tratar a determinadas personas con sospecha de haber estado expuestas al virus de la influenza [28]. Se puede asesorar a las personas que presentan factores de riesgo de presentar complicaciones por la influenza y que conviven o tienen contacto directo con personas con influenza confirmada o presunta, y al personal de atención médica expuesto a la enfermedad en el lugar de trabajo sobre los signos y síntomas tempranos de la influenza y aconsejarles visitar inmediatamente a un proveedor de atención médicapara un examen y la indicación de un tratamiento temprano en caso de que desarrollen signos o síntomas clínicos. Los proveedores de atención médica deben usar los criterios clínicos en cuanto a las situaciones en las que la detección y el tratamiento temprano de la enfermedad pueden ser una alternativa adecuada. En algunas circunstancias de exposición (por ej., cuando la persona expuesta corre un mayor riesgo de presentar complicaciones provocadas por la infección por el virus de la influenza), los proveedores de atención médica pueden decidir administrar al paciente expuesto un antiviral para la influenza. Los proveedores pueden solicitar al paciente que se ponga en contacto con él si desarrolla signos o síntomas de influenza, que obtenga un medicamento antiviral lo antes posible y que comience el tratamiento. También se debe asesorar a estos pacientes sobre los efectos secundarios de los medicamentos antivirales para la influenza e informar que siguen susceptibles al virus de la influenza después de terminar los medicamentos antivirales.

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Duración de la quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis posterior a la exposición suele administrarse durante no más de 10 días después del último contacto cercano con una persona que padezca influenza [105]. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de adaptabilidad y reacciones adversas a la hora de determinar el tiempo y la duración para administrar los medicamentos antivirales para la influenza en la quimioprofilaxis. Es frecuente no completar el tratamiento de oseltamivir como quimioprofilaxis debido a reacciones gastrointestinales adversas y esto puede producir resistencia a los antivirales. En un estudio, sólo 15 (48%) de 31 niños de una escuela primaria y 41 (41%) de 54 niños de una escuela secundaria que comenzaron la quimioprofilaxis con oseltamivir completaron el tratamiento. Las reacciones gastrointestinales adversas (por ej., náuseas y molestias estomacales) se identificaron como las causas más comunes para interrumpir el tratamiento antes de completarlo según las recomendaciones [190].

Control de brotes de influenza en instituciones

El uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza es un componente clave para el control de los brotes de influenza en instituciones que albergan a pacientes que encuentran en una situación de mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza. In addition to antiviral medications, other outbreak-control measures include instituting droplet and contact precautions and establishing cohorts of patients with confirmed or suspected influenza, re-offering influenza vaccination (if available) to unvaccinated staff and patients, restricting staff movement between wards or buildings, and restricting contact between ill staff or visitors and patients [105, 192-194]. Both adamantanes and neuraminidase inhibitors have been used successfully to control outbreaks caused by susceptible strains when antiviral medications are combined with other infection-control measures [104, 105, 192-197].

Se deben suministrar medicamentos que probablemente tengan mayor eficacia contra el virus de influenza que ha causado el brote, si se conoce, a las personas que son candidatos para recibir la quimioprofilaxis. Se deben obtener muestras respiratorias de personas enfermas durante los brotes institucionales. Estas muestras deben examinarse para determinar el tipo y subtipo de virus de influenza A asociado con el brote y para guiar la toma de decisiones con respecto a las terapias antivirales. Las personas que deben someterse a una quimioprofilaxis debido a su potencial exposición a una persona con influenza H1N1 2009, influenza A (H3N2), o influenza B confirmada por laboratorio deben recibir oseltamivir o zanamivir. Se debe administrar zanamivir a las personas que deben recibir quimioprofilaxis debido a la exposición a cepas de virus de influenza que se supone son resistentes al oseltamivir [108].

Cuando se indica quimioprofilaxis, se debe comenzar con un medicamento inhibidor de la neuromidasa lo antes posible para reducir la diseminación del virus [105]. En estas situaciones, las órdenes con aprobación previa de los médicos o planes para obtener medicamentos antivirales a corto plazo pueden acelerar considerablemente la administración de los medicamentos antivirales. Se deben recoger muestras de personas enfermas para identificar el tipo de influenza, el subtipo de virus de influenza A o hacer un cultivo viral con el fin de evaluar la resistencia viral y proporcionar datos sobre la etiología del brote. La quimioprofilaxis se debe administrar a los residentes que cumplen con los requisitos, sin importar si recibieron la vacuna contra la influenza durante el otoño anterior, y debe continuar por 2 semanas como mínimo. Si la vigilancia indica que se continúan registrando nuevos casos, la quimioprofilaxis debe continuar hasta aproximadamente 10 días después de la aparición de la enfermedad en el último paciente [105]. Puede ofrecerse la quimioprofilaxis durante brotes institucionales al personal no vacunado que cuida a personas con alto riesgo de presentar complicaciones. Debe tenerse en cuenta la quimioprofilaxis para todos los empleados, independientemente de su estado de vacunación, si existen indicios de que el brote es causado por una cepa del virus de la influenza que no coincide con la vacuna. Estos indicios pueden incluir múltiples infecciones documentadas causadas por el virus de la influenza entre las personas vacunadas que se esperaba que respondan a la vacuna, estudios que indican la baja efectividad de la vacuna o la circulación en la comunidad circundante del índice de caso(s) presunto(s) de las cepas no contenidas en la vacuna.

Para limitar el potencial de contagio de los virus de influenza resistentes a los medicamentos antivirales durante los brotes en instituciones, ya sea de cuidados intensivos, crónicos u otros ambientes cerrados, se deben tomar medidas para reducir el contacto entre las personas que toman medicamentos antivirales para el tratamiento y el resto, incluyendo a quienes reciben quimioprofilaxis. Las pautas recientemente publicadas por la IDSA brindan un resumen sobre la prevención y el manejo de brotes de influenza en entornos institucionales [105].

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Referencias seleccionadas

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Revisar las referencias adicionales mencionadas en esta guía.

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