Directrices provisionales para el análisis, recolección y procesamiento de muestras de pacientes con síntomas presuntos de infección con los virus nuevos de influenza A, con el potencial de causar enfermedades graves en humanos

Antecedentes y fin

Este documento ofrece directrices provisionales a médicos y profesionales de salud pública en los Estados Unidos, para el análisis, recolección y procesamiento de muestras en pacientes que podrían estar infectados con los virus nuevos de la influenza A, que tengan el potencial de causar enfermedades graves en personas. Algunos ejemplos de dichos virus incluyen los virus de la influenza aviar A de linaje asiático (H5N2), (H5N8) y (H5N1)¹, que fueron detectados en aves silvestres y domésticas en América del Norte en diciembre de 2014 y enero del 2015. Es posible que estos virus tengan algunos o todos los genes de los virus de la influenza asiáticos pero, para simplificar, en este documento de directrices nos referiremos a ellos como los virus "de la influenza aviar A H5 recién detectados". Hay otros virus de la influenza aviar A H5 recién detectados que también pueden tener el potencial de causar enfermedades graves en humanos. Para acceder a una lista de infecciones por virus de la influenza aviar A H5 identificados en aves en los Estados Unidos, y sus ubicaciones, vea la actualización en hallazgos sobre influenza aviar del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Los CDC actualizarán estas directrices a medida que haya más información disponible.

La aparición de virus de la influenza aviar H5 recién detectados en América del Norte puede aumentar la probabilidad de infecciones humanas con estos virus en los Estados Unidos. Debido a que estos virus de la influenza aviar H5 recién identificados están relacionados con virus de la influenza aviar A asociados a enfermedades graves en humanos (por ejemplo el virus de la influenza aviar a (H5N1) de linaje asiático, que es altamente patógeno), deben considerarse con el potencial de causar enfermedades graves en humanos hasta que se demuestre lo contrario. Otras directrices de los CDC ofrecen recomendaciones para virus de la influenza probadamente asociados a enfermedades graves en humanos.

¹ El virus H5N1 aislado en los Estados Unidos en enero del 2015 es un nuevo virus de origen mixto ("realineado") genéticamente diferente del virus H5N1 descubierto en otros países (particularmente en Asia y África), que ha causado infecciones en humanos con tasas altas de mortalidad. Si bien está relacionado con el virus H5N1 que ha causado infecciones en humanos con altas tasas de mortalidad, aún no se conoce la capacidad de este nuevo virus realineado H5N1 de causar enfermedades graves.

Recomendaciones para la vigilancia, análisis e investigación

Los médicos y personal de salud pública deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones para la vigilancia y los análisis:

1. Considerar la posibilidad de infección con los virus nuevos de influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en humanos, en pacientes con enfermedades similares a la influenza (ILI, siglas en inglés) e infecciones respiratorias agudas (ARI, siglas en inglés) que reciban atención médica, si estuvieron en contacto recientemente¹ (<10 días antes de la aparición de la enfermedad) con aves enfermas o muertas en cualquiera de las siguientes categorías²:
   1. Aves de corral domésticas (por ejemplo pollos, pavos, patos)
   2. Aves acuáticas silvestres (como patos, gansos, cisnes)
   3. Aves rapaces cautivas (como halcones) que hayan entrado en contacto con aves acuáticas silvestres
2. Si existe posibilidad de infección con uno de los virus nuevos de la influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en humanos, se deben tomar muestras respiratorias con las debidas precauciones de control de infecciones, que se deben enviar al departamento de salud estatal o local para su análisis inmediato (ver las directrices a continuación).
3. Si se sospecha la presencia de una infección con uno de los virus nuevos de la influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en humanos, se recomienda a los departamentos de salud estatales que inicien una investigación de salud pública con sus socios de salud en animales y que notifiquen de inmediato a los CDC.

¹ El concepto de contacto incluye: contacto directo con aves (es decir manipularlas, sacrificarlas, desplumarlas, cortarlas, prepararlas para el consumo) o contacto directo con superficies contaminadas con las heces o partes de las aves (huesos, órganos internos, etc.), o exposición prolongada a aves en un espacio cerrado.

² Si tiene consultas o inquietudes por posible infección humana en pacientes expuestos a aves no especificadas en esta lista, contacte a los CDC. Las exposiciones que ocurren en regiones geográficas de los Estados Unidos donde los virus nuevos detectados de influenza A H5 han sido identificados son las más preocupantes.

Cuándo deberían recolectarse las muestras

Se desconoce la duración de la diseminación de los virus de la nueva influenza A en los seres humanos y actualmente existen pocos datos que describan una diseminación prolongada entre personas infectadas con estos virus. Por lo tanto, la duración aproximada de la propagación viral se basa en la infección por el virus de la influenza estacional. Las muestras para hacer las pruebas de detección del virus de la nueva influenza A deberían tomarse tan pronto como aparezca la enfermedad; lo ideal sería dentro de los 7 días de haberla contraído. No obstante, deberían hacerse las pruebas del virus de la nueva influenza A incluso si las muestras se tomaron 7 días después de la aparición de la enfermedad ya que algunas personas infectadas con los virus de influenza estacional siguen diseminando los virus por periodos más largos (por ejemplo, niños pequeños y personas inmunocomprometidas). Tenga en cuenta que se han documentado casos diseminación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores para pacientes gravemente enfermos con los virus de la influenza aviar A H5N1 e influenza aviar A H7N9, que son altamente patógenos.

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Control de la infección al recolectar las muestras

Se recomiendan precauciones estándar, de transmisión por contacto y por aire para la atención de pacientes. Esto incluye la recolección de muestras respiratorias. Los profesionales deben tomar precauciones de control de infecciones que estén en línea con las precauciones recomendadas para los virus nuevos de la influenza A de probada capacidad de causar enfermedades graves en humanos. Ver Directrices provisionales para el control de infecciones en el ámbito del cuidado de salud al atender a pacientes con infección por el virus de la nueva influenza tipo A, confirmada o probable, y a pacientes en investigación, cuando la infección está asociada a un estado grave de la enfermedad. para obtener más información y consultar con los CDC sobre las recomendaciones específicas de control de la infección para cada caso si es necesario.

Muestras respiratorias preferenciales

Se deben recolectar las siguientes muestras inmediatamente después de la aparición de la enfermedad: (i) hisopado nasofaríngeo, (ii) lavado o aspirado nasal o (iii) dos hisopados combinados en un medio de transporte para virus (por ej., un hisopado nasal o exudado nasofaríngeo combinado con un hisopado orofaríngeo). Si no se pueden recolectar estas muestras, un hisopado orofaríngeo o nasal es aceptable. Para los pacientes con infecciones en las vías aéreas inferiores, se prefiere una muestra de la vía aérea inferior (como una aspiración endotraqueal o un lavaje broncoalveolar) ya que estas muestras permiten detectar con mayor precisión los virus de la influenza aviar A H5N1 y H7N9, y porque además pueden facilitar la detección de otros virus nuevos de la influenza aviar A. Las muestras deben colocarse en medios de transporte estéril para virus y deben colocarse inmediatamente en paquetes de gel refrigerante o a 4°C (refrigerador) para su traslado hasta el laboratorio.

De ser posible y a fin de aumentar el potencial de detección del virus, se deben obtener diferentes muestras de diferentes partes en el mismo paciente durante al menos dos días consecutivos.

Hisopos

Las muestras de hisopado se deberían recolectar utilizando hisopos con punta sintética (por ejemplo, poliéster o Dacron®) y un mango de aluminio o plástico. No se recomienda utilizar hisopos con punta de algodón y mangos de madera. No se aceptan las muestras recolectadas con hisopos fabricados con alginato de calcio. Los viales para colocar las muestras con hisopos deben contener 1-3 ml del medio de transporte para virus (por ejemplo, que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar el crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer).

Almacenamiento de muestras clínicas

Las muestras respiratorias deben mantenerse a 4°C durante no más de 3 días. Caso contrario, las pruebas pueden estar congeladas a ≤-70°C. Evite congelar y descongelar las muestras, si fuera posible.

Envío de las muestras clínicas a los laboratorios de salud pública estatales

Las muestras clínicas destinadas a laboratorios de salud pública estatales deberían enviarse en envases adecuados conforme a las instrucciones del laboratorio. Si las muestras clínicas se examinarán dentro de 72 horas luego de ser recolectadas, consérvelas a 4°C (2-8°C) y envíelas en paquetes de gel refrigerante; de lo contrario almacénelas congeladas a ≤-70°C y transpórtelas en hielo seco. Evite congelar y descongelar las muestras. La viabilidad de algunos patógenos de muestras que estaban congeladas y luego descongeladas disminuyó considerablemente. Todas las muestras deben estar claramente etiquetadas y deben incluir la información que solicita el laboratorio de salud pública del estado.

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Pruebas de diagnóstico

El rendimiento de las pruebas de diagnóstico autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la detección de influenza ha sido probado para los virus de la influenza humana estacional según se describe en el prospecto del fabricante. No se ha probado el desempeño en la mayoría de los virus de la influenza A más nuevos. Si bien algunos análisis diagnósticos pueden detectar la presencia de algunos virus nuevos de la influenza tipo A, no se debe usar un resultado negativo para descartar la influenza al analizar posibles casos en seres humanos. El análisis de casos sintomáticos en seres humanos para detectar infecciones por los virus nuevos de la influenza A se deben derivar al laboratorio de salud pública más cercano.

Los análisis actuales, disponibles para la compra y aprobados por la FDA (como rRT-PCR) pueden no detectar los virus nuevos de la influenza A, o pueden detectarlos con resultados que indiquen "positivo para influenza A", pero sin detectar el subtipo. Para estos ensayos, un nuevo virus de influenza A puede dar como resultado una influenza A "no clasificable". Los médicos y laboratorios que utilicen análisis moleculares y que estén en condiciones de detectar todos los subtipos de influenza A que circulan actualmente (es decir, los subtipos de "influenza estacional") que identifiquen un resultado cuyo subtipo no se pueda clasificar, deberan contactar a los CDC y a su laboratorio de salud pública estatal o local para que realicen más análisis (ver a continuación).

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) y los ensayos de inmunofluorescencia son pruebas de detección de antígenos que también presentan una sensibilidad y especificidad desconocidas en la detección de infecciones en seres humanos por el virus de la nueva influenza A en muestras clínicas. Algunos estudios sugieren que las pruebas de detección de antígenos presentan una baja sensibilidad para detectar los virus H5N1. En consecuencia, los resultados negativos de cualquiera de los tipos de prueba no excluyen la infección por los virus nuevos de la influenza, especialmente en pacientes con signos y síntomas que sugieren la presencia de influenza. Un resultado negativo podría ser un falso negativo y no debería interpretarse como prueba de diagnóstico final de la influenza, incluida la infección por el virus de la nueva influenza A. Estas pruebas pueden arrojar un resultado positivo de influenza A para una muestra que contiene el virus de nueva influenza A pero no pueden identificar el subtipo ni distinguir entre un virus de la nueva influenza A y un virus de la influenza estacional A. Por lo tanto, se recomienda que los laboratorios de salud estatales utilicen la técnica rRT-PCR para realizar pruebas a pacientes con presunta infección por el virus de la nueva influenza A.

Los médicos siempre deben considerar pruebas diagnósticas para detectar otros patógenos que puedan causar enfermedades respiratorias febriles agudas, ya que las infecciones en seres humanos con el virus nuevo de la influenza tipo A son muy poco frecuentes, aun en personas expuestas.

Realización de pruebas en departamentos de salud estatales

Los médicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando decidan hacerle una prueba a un paciente por infección con los virus nuevos de la influenza tipo A. Las pruebas para análisis de detección de los virus nuevos de la influenza A se deben enviar primero al laboratorio de salud pública estatal o local.

Una parte de las muestras podría ser sometida a prueba por laboratorios de salud pública, mientras que la otra parte, debería reservarse en caso de que sea necesario enviarla a los CDC para que la examinen. Se debe notificar inmediatamente a los CDC en caso de una prueba clínica de casos presuntos resulte positiva para un virus nuevo de la influenza A (como el H7N9 o el H5N1, otros virus aviares H5 o variantes de virus de la influenza² como el H3N2v), y las muestras clínicas se deben enviar a los CDC para realizar pruebas de confirmación.

Los algoritmos de la prueba del Panel de diagnóstico de la influenza por rRT-PCR de los CDC deberían usarse según el resumen de las características del producto para descartar la infección por el virus de la influenza estacional. Los funcionarios de Salud Pública deben comunicarse inmediatamente con los CDC en caso de obtener resultados "no clasificables" cuando someten a prueba una muestra del virus de la influenza.

Las muestras cuyo subtipo no se pueda especificar y que se presuman positivas para los nuevos virus de la influenza A en el laboratorio de salud pública estatal deben enviarse a los CDC, División Influenza, Laboratorio de Vigilancia y Diagnóstico de Virología, para realizar pruebas de confirmación. Los laboratorios no deben intentar aislar los virus nuevos de la influenza A con cultivos virales.

Se puede utilizar el siguiente protocolo para los análisis de detección de los virus nuevos de la influenza A que tengan potencial para causar enfermedades graves en seres humanos:

• Todos los laboratorios de salud pública estatales deben utilizar el Panel de Diagnóstico de influenza humana mediante rRT-PCR en tiempo real de los CDC para detectar muestras de InfA, InfB y RP.
• Los departamentos de salud pública estatales deberían examinar todas las pruebas positivas para la influenza A con el kit de los CDC para detectar subtipos de influenza A utilizando todos los juegos de pruebas: H1, H3, pdmInfA y pdmH1. Se puede encontrar una guía completa para la realización de exámenes en el algoritmo de pruebas de diagnóstico para la vigilancia de la influenza difundido recientemente por la Asociación de Laboratorios de Salud Pública [27 KB, 1 página].
• En lugares donde los pacientes pueden estar infectados con los virus de la influenza A/H5 (ver Recomendaciones para análisis de detección de los virus H5N2 y H5N8 más arriba), también se deben analizar con el juego de pruebas para H5. Las muestras que resulten positivas para el virus H5 a través del análisis rRT-PCR en el departamento de salud estatal se deben enviar a la División de Influenza de los CDC para que se realicen pruebas adicionales lo antes posible.

² Los virus de la influenza que circulan normalmente en cerdos se conocen como "variantes de virus" cuando están presentes en seres humanos.

Tratamiento antiviral

Hasta que haya más información disponible, se debe dar tratamiento antiviral a todos los pacientes con posible infección causada por los virus de la influenza A más nuevos con potencial para causar enfermedades graves en seres humanos.

No debería impedirse ni demorarse el inicio de un tratamiento antiviral por esperar a realizar la toma de muestras o los resultados de las pruebas de laboratorio. Se debe administrar inmediatamente tratamiento empírico con medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir oral, zanamivir por inhalador o peramivir intravenoso) según las directrices actuales. Para cuestiones relacionadas con las dosis y la duración de la terapia, vea las directrices provisionales de los CDC para el uso de agentes antivirales en el tratamiento de infecciones en seres humanos con los virus de la influenza aviar A (H7N9).

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Envío de las muestras clínicas a los CDC

Las muestras analizadas para detectar el virus de la nueva influenza A que los laboratorios de salud pública estatales envían a los CDC deben incluir toda la información requerida para la presentación de muestras o extractos de vigilancia de la influenza estacional. Antes de enviar las muestras, los departamentos de salud estatales y locales deben ponerse en contacto con el Departamento de Epidemiología y Prevención de la División de Influenza de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento).

Envíe las muestras a los CDC a la siguiente dirección:

Virology, Surveillance and Diagnosis Branch
ATTN: Steve Lindstrom
Influenza Division, NCIRD
Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE MS G-16
Atlanta, GA 30333

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