Directrices provisionales sobre la recolección de muestras, el procesamiento y las pruebas en pacientes presuntamente infectados con los virus de la nueva influenza tipo A que causan enfermedades graves en humanos

Antecedentes

Los virus de la nueva influenza A son virus que difieren de los subtipos de virus de la influenza humana A actualmente en circulación e incluyen virus de la influenza principalmente de origen aviar o porcino. En los últimos años, se han reportado infecciones en seres humanos con el virus de la influenza aviar A (H5N1) altamente patógena en varios países asiáticos y en Egipto y con el virus de la influenza aviar A (H7N9). La manifestación clínica de la infección en seres humanos con los virus de la influenza aviar A varía significativamente: desde enfermedad leve, incluyendo conjuntivitis, fiebre y tos; hasta enfermedad grave, incluyendo neumonía fulminante y síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, por sus siglas en inglés) que lleva a la hospitalización o la muerte. A enero del 2014, los virus de la nueva influenza tipo A que con mayor frecuencia se relacionan con enfermedad grave en los seres humanos son virus de la influenza aviar A (H7N9) de baja incidencia patógena (LPAI) y virus de la influenza aviar A (H5N1) altamente patógena (HPAI).

Propósito

Este documento es una guía provisional para médicos y profesionales de la salud pública en EE. UU. sobre la recolección adecuada de muestras, el almacenamiento, el procesamiento y la realización de pruebas en pacientes que podrían haber contraído los virus de la nueva influenza A que causan enfermedad grave en los seres humanos, incluidos los virus de la influenza aviar A (H7N9) y los virus de la forma altamente patógena de la influenza aviar (H5N1). También se deberían consultar las definiciones de casos de la influenza A (H7N9) y recomendaciones para realizar pruebas en pacientes, y definiciones de casos de la influenza A (H5N1) y las recomendaciones para hacer pruebas en pacientes.  

Los CDC recomiendan mantener los esfuerzos de vigilancia mejorados que actualmente llevan a cabo los departamentos de salud locales y estatales, hospitales y médicos para identificar pacientes con mayor riesgo de infectarse con el virus de la nueva influenza A. Los médicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando decidan hacerle una prueba a un paciente por infección del virus de la nueva influenza A de modo que se realicen las pruebas correspondientes y el seguimiento de contactos de personas. Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna de las muestras clínicas de posibles casos de virus de la nueva influenza A diera un resultado positivo. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional.

Cuándo deberían recolectarse las muestras

Se desconoce la duración de la diseminación de los virus de la nueva influenza A en los seres humanos y actualmente existen pocos datos que demuestran una diseminación prolongada entre personas infectadas con estos virus. Por lo tanto, la duración aproximada de la propagación viral se basa en la infección por el virus de la influenza estacional. Las muestras para hacer las pruebas de detección del virus de la nueva influenza A deberían tomarse tan pronto como aparezca la enfermedad; lo ideal sería dentro de los 7 días de haberla contraído. No obstante, deberían hacerse las pruebas del virus de la nueva influenza A incluso si las muestras se tomaron 7 días después de la aparición de la enfermedad ya que algunas personas infectadas con los virus de influenza estacional siguen diseminando los virus por periodos más largos (por ejemplo, niños pequeños y personas inmunocomprometidas). La propagación del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores ha sido documentada en pacientes enfermos de gravedad a raíz de infecciones con el virus de la forma altamente patógena de la influenza aviar H5N1 y el virus de la forma de baja incidencia patógena de la influenza aviar H7N9.

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Control de la infección al recolectar las muestras

Se recomienda tomar precauciones estándar, de contacto y de diseminación a través del aire para el manejo de pacientes que podrían haber contraído los virus de la influenza aviar A (H7N9) o de la influenza aviar A (H5N1); esto incluye la recolección de muestras respiratorias. Ver Directrices provisionales para el control de infecciones en el ámbito del cuidado de salud al atender a pacientes con infección por el virus de la nueva influenza tipo A, confirmada o probable, y a pacientes en investigación, cuando la infección está asociada a un estado grave de la enfermedad. para obtener más información y consultar con los CDC sobre las recomendaciones específicas de control de la infección para cada caso si es necesario.

Muestras respiratorias preferenciales

Se deben recolectar las siguientes muestras inmediatamente después de la aparición de la enfermedad: (i) hisopado nasofaríngeo, (ii) lavado o aspirado nasal o (iii) dos hisopados combinados en un medio de transporte para virus (por ej., un hisopado nasal o exudado nasofaríngeo combinado con un hisopado orofaríngeo). Si no se pueden recolectar estas muestras, un hisopado orofaríngeo o nasal es aceptable. En el caso de pacientes con enfermedades en las vías respiratorias inferiores, se recomienda tomar muestras de las vías respiratorias inferiores (por ej., un aspirado endotraqueal o lavado bronquioalveolar) porque arrojan los resultados más altos para la detección de los virus de la influenza aviar H5N1 y H7N9. Las muestras deben colocarse en medios de transporte estéril para virus y deben colocarse inmediatamente en paquetes de gel refrigerante o a 4°C (refrigerador) para su traslado hasta el laboratorio.

De ser posible, para aumentar la detección potencial del virus H7N9 o H5N1 se deben obtener del mismo paciente múltiples muestras respiratorias desde distintos lugares durante a lo menos dos días consecutivos.

Hisopos

Las muestras de hisopado se deberían recolectar utilizando hisopos con punta sintética (por ejemplo, poliéster o Dacron®) y un mango de aluminio o plástico. No se recomienda utilizar hisopos con punta de algodón y mangos de madera. No se aceptan las muestras recolectadas con hisopos fabricados con alginato de calcio. Los viales para colocar las muestras con hisopos deben contener 1-3 ml del medio de transporte para virus (por ejemplo, que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar el crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer).

Almacenamiento de muestras clínicas

Las muestras respiratorias deben mantenerse a 4°C durante no más de 3 días. Caso contrario, las pruebas pueden estar congeladas a ≤-70°C. Evite congelar y descongelar las muestras, si fuera posible.

Envío de las muestras clínicas a los laboratorios de salud pública estatales

Las muestras clínicas destinadas a laboratorios de salud pública estatales deberían enviarse en envases adecuados conforme a las instrucciones del laboratorio. Si las muestras clínicas se examinarán dentro de 72 horas luego de ser recolectadas, consérvelas a 4°C (2-8°C) y envíelas en paquetes de gel refrigerante; de lo contrario almacénelas congeladas a ≤-70°C y transpórtelas en hielo seco. Evite congelar y descongelar las muestras. La viabilidad de algunos patógenos de muestras que estaban congeladas y luego descongeladas disminuyó considerablemente. Todas las muestras deben estar claramente etiquetadas y deben incluir la información que solicita el laboratorio de salud pública del estado.

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Pruebas de diagnóstico

El desempeño de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) actual autorizó pruebas de diagnóstico de influenza ha sido demostrado para los virus de influenza estacional en humanos, según la descripción en el envase de fabricación. No se demostró el desempeño con nuevos virus de influenza A. Sin embargo, algunos ensayos de diagnóstico pueden detectar la presencia de nuevos virus de la influenza tipo A.

Es posible que los ensayos moleculares autorizados por la FDA (por ej., la técnica rRT-PCR) detecten los virus de la nueva influenza A con resultados que indican "positivo para la influenza A", pero sin detección de subtipos. Para estos ensayos, un nuevo virus de influenza A puede dar como resultado una influenza A "no clasificable". Los médicos y bioquímicos que usan ensayos moleculares capaces de detectar todos los subtipos de influenza A de actual circulación y que identifican un resultado "no clasificable" deberían comunicarse con los CDC y el laboratorio de salud pública local o del estado para realizar pruebas adicionales (ver a continuación).

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) y los ensayos de inmunofluorescencia son pruebas de detección de antígenos que también presentan una sensibilidad y especificidad desconocidas en la detección de infecciones en seres humanos por el virus de la nueva influenza A en muestras clínicas. Algunos estudios sugieren que las pruebas de detección de antígenos presentan una baja sensibilidad para detectar los virus H5N1. Por lo tanto, los resultados negativos de cualquier tipo de prueba no excluyen los casos de infección por el virus de la influenza especialmente en pacientes con signos y síntomas que podrían indicar influenza. Asimismo, el resultado negativo de una prueba podría ser un falso negativo y no debería interpretarse como prueba de diagnóstico final de la influenza, incluida la infección por el virus de la nueva influenza A. Estas pruebas pueden arrojar un resultado positivo de influenza A para una muestra que contiene el virus de nueva influenza A pero no pueden identificar el subtipo ni distinguir entre un virus de la nueva influenza A y un virus de la influenza estacional A. Por lo tanto, se recomienda que los laboratorios de salud estatales utilicen la técnica rRT-PCR para realizar pruebas a pacientes con presunta infección por el virus de la nueva influenza A.

Los médicos siempre deben tener en cuenta que no son comunes las pruebas de diagnóstico para otros microbios patógenos que pueden causar enfermedades respiratorias febriles graves a raíz de la infección por los virus H5N1 y H7N9, incluso en personas expuestas.

Realización de pruebas en departamentos de salud estatales

Los médicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando deciden hacerle una prueba a un paciente por presunta infección con el virus H7N9 o H5N1. Las muestras a examinar para detectar el virus de la nueva influenza tipo A deberían enviarse en primera instancia al laboratorio de salud pública local o estatal.

Todos los laboratorios de salud pública estatales y varios laboratorios locales, además de ser los sitios recomendados para realizar pruebas de inmediato, pueden realizar pruebas para detectar la influenza estacional y la influenza H7N9 o H5N1 utilizando el Panel de Diagnóstico de influenza en seres humanos por rRT-PCR en tiempo real (reacción de la cadena de polimerasa en transcripción reversa) de los CDC (Panel rRT-PCR Dx de la influenza de los CDC). Una parte de las muestras podría ser sometida a prueba por laboratorios de salud pública, mientras que la otra parte, debería reservarse en caso de que sea necesario enviarla a los CDC para que la examinen. Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna muestra clínica de posibles casos de virus de la influenza no estacional (H7N9 o H5N1) diera un resultado positivo y las muestras clínicas deben ser enviadas a los CDC para que realicen pruebas de confirmación.

Los algoritmos de la prueba del Panel de diagnóstico de la influenza por rRT-PCR de los CDC deberían usarse según el resumen de las características del producto para descartar la infección por el virus de la influenza estacional. Los funcionarios de Salud Pública deben comunicarse inmediatamente con los CDC en caso de obtener resultados "no clasificables" cuando someten a prueba una muestra del virus de la influenza.

Las pruebas mediante el ensayo sobre la influenza A/H7 (línea de Eurasia) - Panel de Diagnóstico de influenza en seres humanos mediante rRT-PCR en tiempo real de los CDC o el ensayo sobre la influenza A/H5 - Panel de Diagnóstico de influenza en seres humanos mediante rRT-PCR en tiempo real de los CDC no deberían realizarse a menos que el paciente cumpla con los criterios clínicos y epidemiológicos que se recomiendan actualmente para las pruebas. Estos dos ensayos pueden utilizarse para la identificación de posibles virus en pacientes que pudieran estar infectados con influenza A/H7 (línea de Eurasia) (esto incluye el virus A [H7N9] de la influenza aviar que se identificó por primera vez en China en 2013) y la influenza A/H5, respectivamente.

Las muestras que arrojan resultados "no clasificables" o presuntos resultados positivos para el virus de la nueva influenza A deberían enviarse al Laboratorio de la Subdivisión de Vigilancia y Diagnóstico de Virus de la División de Influenza (Influenza Division, Virus Surveillance and Diagnostics Branch Laboratory) de los CDC para que realicen las pruebas de confirmación correspondientes. Los laboratorios no deberían emitir un diagnóstico de los pacientes que podrían estar infectados con el virus A (H7N9) de la influenza aviar o el virus A (H5N1) de la influenza aviar altamente patógena usando cultivo viral. Cualquier trabajo en contacto con el virus vivo tipo salvaje (H5N1) de la influenza aviar altamente patógena debe llevarse a cabo en una instalación con bioseguridad de nivel 3 aprobada por el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA). Consulte Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) (Bioseguridad en los laboratorios microbiológicos y biomédicos) para obtener más información sobre los procedimientos y las instalaciones para manipular los virus de influenza aviar altamente patógena.

No debería impedirse ni demorarse el inicio de un tratamiento antiviral por esperar a realizar la toma de muestras o los resultados de las pruebas de laboratorio. El tratamiento empírico con un medicamento antiviral con inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir oral o zanamivir inhalado) debería realizarse inmediatamente siguiendo las pautas actuales. Para obtener más información, consulte la guía provisional de los CDC sobre el uso de agentes antivirales para el tratamiento de infecciones en seres humanos por los virus de la nueva influenza A.

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Envío de las muestras clínicas a los CDC

Las muestras analizadas para detectar el virus de la nueva influenza A que los laboratorios de salud pública estatales envían a los CDC deben incluir toda la información requerida para la presentación de muestras o extractos de vigilancia de la influenza estacional. Antes de enviar las muestras, los departamentos de salud estatales y locales deben ponerse en contacto con el Departamento de Epidemiología y Prevención de la División de Influenza de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento).

Envíe las muestras a los CDC a la siguiente dirección:

Virology, Surveillance and Diagnosis Branch
ATTN: Steve Lindstrom
Influenza Division, NCIRD
Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE MS G-16
Atlanta, GA 30333

Pruebas y recolección de otras muestras clínicas

Pruebas serológicas

Puede considerarse llevar a cabo una prueba serológica para anticuerpos específicos para el virus H5N1 o H7N9, utilizando muestras correctamente calculadas, en caso de que no se disponga de otros métodos de pruebas de diagnóstico para el virus HH5N1 o H7N9 (por ejemplo, demoras en la recolección de muestras de las vías respiratorias). Las pruebas serológicas solo deben realizarse en los CDC. Se debe contactar a la División de Influenza de los CDC si se considera realizar una prueba serológica.

Si es posible, deben recolectarse las muestras pareadas de suero del mismo paciente para las pruebas serológicas del virus H5N1 o H7N9: la primera muestra debe tomarse dentro de la primera semana de la enfermedad, y la segunda debe tomarse entre 2 y 4 semanas después. Es posible realizar pruebas serológicas de pacientes que han fallecido con una sola muestra de suero siempre y cuando se consulte a los CDC. Es necesario demostrar el aumento en el nivel de anticuerpos específicos del virus H5N1 o H7N9 para diagnosticar la infección por el virus H5N1 o H7N9. Actualmente, el ensayo de la inhibición de la hemaglutinina usando eritrocitos de caballo o el ensayo de microneutralización, que requiere el virus vivo H5N1, se encuentra entre las pruebas recomendadas para evaluar los anticuerpos específicos del virus H5N1 o H7N9.

Muestras de autopsias

Bajo ciertas circunstancias, las pruebas realizadas después de la muerte pueden ser la única opción disponible para confirmar un diagnóstico de infección por el virus de la nueva influenza A. En algunos pacientes que murieron a causa de una enfermedad respiratoria de quienes no se pudieron obtener muestras respiratorias adecuadas antes de la muerte, es posible realizar pruebas de muestras de autopsia y quizás esto resulte de utilidad para las autoridades de salud pública. Por ejemplo, si la información epidemiológica de un paciente no es precisa, no está disponible o es sospechosa en lo que respecta a la infección por el virus de la nueva influenza tipo A, establecer un diagnóstico tras la muerte puede ayudar a las autoridades a realizar una investigación urgente de salud pública de los contactos cercanos enfermos de la persona fallecida.

Los antígenos virales pueden ser focales y estar poco distribuidos entre los pacientes con influenza, y se detectan con mayor frecuencia en el epitelio respiratorio de las vías respiratorias. Las vías respiratorias mayores (especialmente los bronquios primarios y segmentarios) arrojan los resultados más altos para la detección de virus de influenza mediante tinciones de inmunohistoquímica (IHC, por sus siglas en inglés). La recolección de tejidos apropiados asegura la mejor oportunidad para detectar el virus mediante tinciones inmunohistoquímicas. El rendimiento de los ensayos inmunohistoquímicos, moleculares específicos, entre otros, se determinará con base en la información clínica y epidemiológica provista por el remitente y las características histopatológicas identificadas en las muestras tisulares enviadas. Visite Pautas para la entrega de muestras para la evaluación patológica de infecciones por el virus de influenza para obtener más información.

Se debe contactar a División de Influenza de los CDC si se considera realizar las pruebas patológicas en los CDC.

Cuándo comunicarse con los CDC

Se debe contactar a la División de Influenza, CDC, inmediatamente para informarse sobre cualquier resultado positivo de la prueba del virus H7N9 o H5N1, o en cualquier momento por cualquier pregunta relacionada con los virus H7N9 o H5N1 y la recolección de muestras, las pruebas de laboratorio, el tratamiento antiviral o el control de la infección. Los resultados de laboratorio de muestras clínicas de seres humanos que dieron positivo para el virus H7N9 o H5N1 según las técnicas RT-PCR en un laboratorio de los Estados Unidos deben ser enviados lo antes posible para su confirmación a la División de Influenza de los CDC, laboratorio de referencia de la OMS designado ubicado en Atlanta, Georgia. Antes de enviar las muestras, los departamentos de salud estatales y locales deben ponerse en contacto con el Departamento de Epidemiología y Prevención de la División de Influenza de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento).

Los CDC continuarán evaluando la nueva información mientras esté disponible y actualizarán esta guía según sea necesario. Para recibir ayuda con estas recomendaciones, comuníquese con los CDC al (770) 488-7100.

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