Actualización: Guías provisionales para los proveedores de atención médica que tratan a bebés y niños con una posible infección por el virus del Zika, Estados Unidos, febrero del 2016

El 19 de febrero del 2016 se dio a conocer este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Nota: Las directrices actualizadas ya están disponibles. Para ver la actualización, haga clic aquí.

Katherine E. Fleming-Dutra, MD¹; Jennifer M. Nelson, MD^2,3; Marc Fischer, MD⁴; J. Erin Staples, MD, PhD⁴; Mateusz P. Karwowski, MD^2,5; Paul Mead, MD⁴; Julie Villanueva, PhD⁶; Christina M. Renquist, MPH⁷; Anna A. Minta, MD^2,8; Denise J. Jamieson, MD⁹; Margaret A. Honein, PhD⁷; Cynthia A. Moore, MD, PhD⁷; Sonja A. Rasmussen, MD¹⁰ (ver las afiliaciones de los autores)

Los CDC actualizaron sus directrices provisionales para proveedores de atención médica de los EE. UU. que atiendan a bebés nacidos de madres que viajaron a, o residieron en, áreas con transmisión del virus del Zika durante el embarazo. Además, se ampliaron las directrices para incluir a bebés y niños con posible enfermedad grave por el virus del Zika (1). Esta actualización contiene una nueva recomendación para la asistencia de rutina de bebés nacidos de madres que viajaron a, o residieron en, áreas con transmisión del virus del Zika durante el embarazo, pero no se hicieron pruebas de diagnóstico del virus del Zika, cuando el bebé tiene una cabeza con circunferencia normal, los ultrasonidos prenatales y posnatales fueron normales (en caso de haberse realizado) y tuvieron un examen físico con resultados normales. Se debe considerar una posible enfermedad aguda por el virus del Zika en un bebé o niño de <18 años que 1) haya viajado a un área afectada o haya vivido allí durante las últimas 2 semanas y 2) que tenga ≥2 de las siguientes manifestaciones: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. Es posible que el virus del Zika se transmita de la madre al bebé durante el parto; por esta razón, también se debe considerar la posibilidad de una enfermedad aguda por el virus del Zika en un bebé durante sus primeras 2 semanas de vida si 1) la madre viajó a un área afectada o vivió allí en algún momento durante las 2 semanas antes del parto y 2) que tenga ≥2 de las siguientes manifestaciones: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. La evidencia sugiere que la enfermedad por el virus del Zika en niños en general es leve (2). Como enfermedad arboviral, la enfermedad por el virus del Zika es una afección de notificación obligatoria a nivel nacional. Los proveedores de atención médica deben informar los posibles casos de enfermedad por el virus del Zika a sus departamentos de salud locales, estatales o territoriales para coordinar los análisis correspondientes y que se puedan tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión del virus del Zika a nivel local. Actualizaremos estas directrices a medida que vayamos teniendo más información. http://www.cdc.gov/zika/.

La principal vía de transmisión del virus del Zika en los seres humanos es la picadura de los mosquitos de la especie Aedes, en general de los Aedes aegypti y posiblemente de los Aedes albopictus (3). El virus del Zika se detectó por primera vez en la región de las Américas (continente americano) en Brasil en la primavera del 2015 (4) y al 17 de febrero del 2016 se habían documentado casos en 26 países y territorios del continente americano. (http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html). En octubre del 2015, en Brasil se reportó un marcado aumento en la cantidad de bebés con microcefalia (5). Debido a la incidencia temporal y geográfica de la infección por el virus del Zika en mujeres embarazadas antes del aumento informado de microcefalias, se supuso una posible relación con la infección prenatal por el virus del Zika (5). La evidencia de laboratorio de una cantidad limitada de casos con microcefalia ha respaldado esta posible relación (6,7). Otros modos documentados de transmisión del virus del Zika incluyen transmisión durante el parto de la madre con el virus a su bebé, transmisión sexual y exposición en laboratorios (8-11). Además, otros riesgos teóricos posibles para la transmisión pueden ser mediante una transfusión de sangre (10) y un trasplante de órganos o tejidos. No existe ninguna evidencia informada de transmisión a través de la lactancia materna, aunque sí se ha encontrado el ARN del virus del Zika en leche materna (9).

Si bien todavía no se ha determinado el periodo de incubación exacto del virus del Zika, la evidencia de los informes de casos y la experiencia en infecciones por flavivirus relacionados indican que el periodo de incubación probablemente sea de 3 días a 2 semanas (12). La enfermedad sintomática en general es leve y está caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas: aparición repentina de fiebre, sarpullido, artralgia o conjuntivitis no purulenta (2,13). El sarpullido asociado a la enfermedad por el virus del Zika se ha descrito como pruriginoso (13) y maculopapular (14).

Se desconoce el espectro de la enfermedad por el virus del Zika en recién nacidos infectados en el periodo perinatal. La transmisión perinatal de la infección por el virus del Zika a bebés de madres infectadas cerca del momento del parto se informó en dos casos: uno de estos bebés era asintomático y el otro tenía trombocitopenia y un sarpullido difuso (9). Los resultados de transmisión de virus de dengue, o flavivirus relacionado, de madre a bebé durante el periodo perinatal muestran casos de recién nacidos de asintomáticos a enfermedad grave (incluso fiebre, trombocitopenia y hemorragia), y en su mayoría la fiebre aparece durante la primera semana de vida (15). De manera similar, el virus del Nilo Occidental, otro flavivirus transmitido por mosquitos, se ha transmitido durante el periodo perinatal de tres madres a sus bebés, y cada bebé presentó una de las siguientes manifestaciones: sarpullido, encefalitis viral y meningitis viral (16). En este momento se desconocen las características clínicas que podrían observarse en bebés que contraigan el virus del Zika durante el periodo perinatal.

La evidencia disponible en cuanto al espectro de la enfermedad por el virus del Zika en bebés y niños infectados a través de picaduras de mosquitos indica que la mayoría de los niños no presentan síntomas o tienen una enfermedad leve, similar a los resultados en adultos infectados con la enfermedad por el virus del Zika. En el brote del año 2007 en la isla de Yap, Micronesia, los signos y síntomas más comunes entre personas con enfermedad clínica (de entre 1 y 76 años) fueron fiebre, sarpullido macular o papular, artralgia y conjuntivitis (2). En este brote, los niños de entre 0 y 19 años tuvieron una menor tasa de ataques de enfermedad por el virus del Zika confirmada o probable que los adultos de entre 20 y 59 años (2). Hay más datos publicados disponibles sobre 10 niños de entre 3 y 16 años de edad (17-22) con enfermedad por el virus del Zika en África, Asia, América del Sur y el Pacífico. Los 10 niños presentaron fiebre pero ninguno tuvo sarpullido, dos tuvieron conjuntivitis y tres tuvieron artralgia. Dos niños presentaron vómitos (17,22) y dos tuvieron diarrea (22). Entre ocho casos recientes relacionados con viajes entre niños en los Estados Unidos, todos tuvieron sarpullido y al menos un otro signo o síntoma (fiebre, artralgia, conjuntivitis no purulenta) (CDC, datos no publicados, 2016).

Parece ser que la muerte por infección por el virus del Zika es muy poco común en personas de todas las edades. Se informó acerca de la muerte de una mujer de 15 años de edad con enfermedad de células falciformes (hemoglobina SC), que tuvo fiebre, mialgia, dolor abdominal e ictericia durante 4 días (18). Una muestra de sangre tomada 5 días después de la aparición de la enfermedad resultó positiva por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) para el ARN del virus del Zika y negativa para los virus del dengue, chikunguña y fiebre amarilla (18). Esta paciente murió por complicaciones de la enfermedad de células falciformes después de presentar síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, hemotórax y secuestro esplénico (18). También se informó la muerte de una mujer de 16 años de edad con síntomas de dolor de cabeza, náuseas y petequias: las muestras de sangre tomadas 7 días después de la aparición de la enfermedad resultaron positivas por RT-PCR para el ARN del virus del Zika (23). No se dio más información (23).

Se han informado casos de Síndrome de Guillain-Barré luego de una infección por el virus del Zika, aunque no se ha establecido una relación causal. En general la incidencia del Síndrome de Guillain-Barré parece aumentar con la edad (;24;). Sin embargo, no está claro con qué frecuencia se ha presentado el síndrome de Guillian-Barré en niños después de la infección por el virus del Zika (;10;). En la Polinesia Francesa, entre 38 casos informados de síndrome de Guillian-Barré después de la infección por el virus del Zika, ninguno se dio entre niños (;25;). Un informe de Brasil se refiere a seis pacientes, de entre 2 y 57 años de edad, con síndromes neurológicos (cuatro con Guillain-Barré y dos con encefalomielitis aguda diseminada) después de una infección por el virus del Zika confirmada en laboratorio; sin embargo, no se dieron más datos (;13;).

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Recomendaciones actualizadas para la evaluación y análisis de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika

Las infecciones congénitas se dan por la transmisión intrauterina de la madre al feto durante el embarazo. Las pruebas en bebés con posible infección congénita por el virus del Zika nacidos de madres que viajaron a, o residieron en, áreas afectadas por el virus del Zika durante el embarazo deben hacerse con base en 1) si el bebé tiene microcefalia o calcificaciones intracraneales detectadas en ecografías prenatales o posnatales y 2) los resultados de las pruebas de detección del virus del Zika hechas a la madre. Se deben revisar los resultados de ultrasonidos prenatales anteriores y análisis del virus del Zika, y un examen físico exhaustivo del recién nacido donde se mida la circunferencia de la cabeza (occipitofrontal), largo y peso (26,27). La evaluación de bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales o de bebés de madres con resultados de pruebas positivos o no concluyentes para la infección por el virus del Zika es la misma que la que se describe en las recomendaciones publicadas el 26 de enero (imagen; cuadro 1,2,3) (1). Los bebés sin evidencia de microcefalia o calcificaciones intracraneales, cuyas madres tengan resultados negativos en las pruebas de detección del virus del Zika o no se les hayan hecho estas pruebas, deben recibir atención de rutina (figura). Debido a que la información sobre los efectos de la infección congénita por el virus del Zika es limitada, los proveedores de atención médica deben aplicar su juicio clínico en la evaluación de recién nacidos con anomalías diferentes a una microcefalia o calcificaciones intracraneales nacidos de madres que viajaron a, o residieron en, un área con transmisión activa del virus del Zika durante el embarazo. En el caso de estos bebés, los proveedores de atención médica deben considerar evaluar a la madre antes de hacerle pruebas al bebé. Actualizaremos estas directrices a medida que tengamos más información disponible.

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Directrices para la evaluación y tratamiento de bebés y niños de <18 años con posible enfermedad aguda por el virus del Zika

Se debe considerar una posible enfermedad aguda por el virus del Zika en un bebé o niño de <18 años que 1) haya viajado a, o haya residido en, un área afectada en las últimas 2 semanas y 2) que tenga dos o más de las siguientes manifestaciones: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. También se debe considerar una posible enfermedad aguda por el virus del Zika en un bebé durante sus primeras 2 semanas de vida si 1) la madre viajó a o residió en un área afectada en algún momento durante las 2 semanas antes del parto y 2) que tenga dos o más de las siguientes manifestaciones: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. La artralgia puede ser difícil de detectar en bebés y niños pequeños y se puede manifestar como irritabilidad, caminar cojeando (en los niños que caminan), dificultad para mover una extremidad o negarse a mover una extremidad, dolor al tacto, o dolor con movimiento activo o pasivo de la articulación afectada. Los bebés y niños un poco más grandes pueden contraer el virus del Zika a través de transmisión por picadura de mosquitos. Los bebés también puede infectarse perinatalmente si la madre se infectó con el virus del Zika mientras estaba de viaje o vivía en un área con transmisión del virus del Zika en las 2 semanas antes del parto. Los bebés de madres con enfermedades reportadas que concuerdan con la enfermedad por el virus del Zika cerca del momento del parto deben ser controlados para ver si presentan signos o síntomas de la enfermedad por el virus del Zika. Si un bebé muestra signos y síntomas de enfermedad aguda por el virus del Zika dentro de las primeras 2 semanas de vida, se les debe hacer una prueba tanto a la madre como al bebé para detectar si existe una infección por el virus del Zika. La gente podría quedar expuesta a una infección por el virus del Zika a través del contacto sexual con una persona que haya viajado a, o residido en, un área afectada por el virus del Zika (11).

La evaluación de bebés y niños para detectar la presencia de infección aguda por el virus del Zika (con aparición de síntomas dentro de los últimos 7 días) debe incluir pruebas en suero, si se obtuvo por otro motivo, muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para buscar evidencia de ARN del virus del Zika usando RT-PCR. Si no se detecta el ARN del virus del Zika y los síntomas han estado presentes por ≥4 días, se pueden hacer pruebas del suero en busca de inmunoglobulina M (IgM) del virus del Zika y anticuerpos neutralizantes, e IgM del virus del dengue y anticuerpos neutralizantes (casilla 1). La evidencia de la infección por el virus del Zika en un bebé o niño detectada en un laboratorio incluiría, en cualquier muestra clínica, virus del Zika detectable en cultivo, ARN del virus del Zika o antígeno, o una muestra clínica positiva para IgM del virus del Zika con valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios que sean ≥4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue (;1;). Los resultados de las pruebas de detección del virus del Zika se considerarían no concluyentes si los valores de anticuerpos del virus del Zika fueran <4 veces más altos que los valores de anticuerpos del virus del dengue (1). Se puede ver más información sobre las pruebas de laboratorio en http://www.cdc.gov/zika/state-labs/index.html. Los proveedores de atención médica deben informar los posibles casos de enfermedad por el virus del Zika a sus departamentos de salud locales, estatales o territoriales para coordinar los análisis correspondientes y que se puedan tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión local en áreas con mosquitos de la especie Aedes.

La enfermedad asociada con el virus del Zika en niños en general es leve, y el tratamiento de la infección por el virus del Zika se hace con servicio de apoyo. Debe evitarse el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) hasta descartar el virus del dengue como la causa de la enfermedad debido a la posibilidad de presentar complicaciones hemorrágicas por la fiebre del dengue, y también debe evitarse en niños de <6 meses (28,29). No se debe administrar aspirinas a niños con enfermedades virales agudas dada su asociación con el síndrome de Reye (;30;). La decisión de obtener más pruebas de laboratorio, estudios de diagnóstico y consultas por enfermedades infecciosas debe tomarse con base en el juicio clínico según los resultados de una evaluación exhaustiva de los antecedentes y exámenes físicos. La información sobre los resultados a largo plazo entre bebés y niños con enfermedad aguda por el virus del Zika es limitada (10); por consiguiente, hasta que haya más evidencia disponible para fundamentar las recomendaciones, se aconseja brindarles atención pediátrica de rutina a estos bebés y niños.

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Directrices de lactancia para madres con infección por el virus del Zika

Se ha identificado el ARN del virus del Zika en la leche materna, pero los intentos por hacer un cultivo del virus no han tenido éxito (9). No se ha informado ningún caso que asocie la infección por el virus del Zika a la lactancia materna. Los CDC recomiendan a las madres con infección por el virus del Zika que viven en áreas con transmisión actual del virus del Zika que amamanten a sus bebés. La evidencia actual sugiere que los beneficios de la lactancia materna superan los riesgos teóricos de transmisión del virus del Zika a través de la leche materna.

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Prevención de infección por el virus del Zika en bebés y niños

La prevención de las picaduras de mosquitos es el método principal para prevenir la infección por el virus del Zika en personas de todas las edades que viajen a o residan en áreas con transmisión local del virus del Zika. Para prevenir las picaduras de mosquitos debe usarse aire acondicionado o mosquiteros en las puertas y ventanas de las habitaciones, camisas de manga larga y pantalones largos, prendas y calzado tratados con permetrina, y repelentes contra insectos. Cuando se usan según las indicaciones en la etiqueta del producto, la mayoría de los repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental se pueden usar para proteger a niños de ≥2 meses contra picaduras de mosquitos. No debe usarse aceite de eucalipto de limón en niños de <3 años (http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/protection-against-mosquitoes-ticks-other-arthropods). Se pueden usar mosquiteros para cubrir a los bebés cuando estén en el portabebé, el cochecito o la cuna, para protegerlos de las picaduras de mosquitos. Puede ver información sobre el uso seguro de repelentes de insectos en niños en http://www.epa.gov/insect-repellents/using-insect-repellents-safely-and-effectively.

Las personas con infección por el virus del Zika deben tomar medidas para prevenir las picaduras de mosquitos durante al menos la primera semana de la enfermedad para disminuir el riesgo de transmisión humano-mosquito-humano. Los proveedores de atención médica deben hablar con los padres y cuidadores sobre la prevención de picaduras de mosquitos en bebés y niños cuando viajen a o residan en áreas afectadas por el virus del Zika. Los mosquitos también pueden portar otros virus además del Zika. Puede ver más información sobre prevención de infección por el virus del Zika en http://www.cdc.gov/zika/prevention/index.html.

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Reconocimientos

Academia Estadounidense de Pediatría.

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Autor responsable de la correspondencia: Katherine E. Fleming-Dutra, eocbirthdef@cdc.gov.

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¹División de Promoción de la Calidad en la Atención Médica, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ²Servicio de Inteligencia Epidemiológica, CDC; ³División de Nutrición, Actividad Física y Obesidad del Centro Nacional de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC; ⁴División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC;⁵División de Riesgos Ambientales y Efectos en la Salud, Centro Nacional de Salud Ambiental, CDC; ⁶División de Preparación e Infecciones Emergentes, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ⁷División de Trastornos Congénitos y de Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC; ⁸División de Enfermedades Parasitarias y Malaria, Centro de Salud Global, CDC; ⁹División de Salud Reproductiva, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC; ¹⁰División de Difusión de Información de Salud Pública, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, CDC

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Referencias

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FIGURA. Directrices provisionales para la evaluación de bebés de madres que viajaron a, o residieron en, un área con transmisión actual del virus del Zika* durante el embarazo^†,§,¶

Adaptado de: Staples, JE, Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim guidelines for the evaluation and testing of infants with possible congenital Zika virus infection-United States, 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:63–7.

*Las áreas con transmisión del virus del Zika se enumeran en el sitio web de los CDC en http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/zika-travel-information.

^†Microcefalia definida como circunferencia occipitofrontal por debajo del percentil tres para la edad gestacional y sexo con base en curvas de crecimiento estándar (26,27), no explicada por otras etiologías.

;§;La evidencia de laboratorio de la infección por el virus del Zika incluye 1) virus del Zika detectable, ARN del virus del Zika o antígeno del virus del Zika en cualquier muestra clínica; o 2) IgM del virus del Zika positiva con valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios que sean =4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue en suero o líquido cefalorraquídeo. Las pruebas se consideran no concluyentes si los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del Zika fueran

^¶En bebés, realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en tiempo real para detectar el ARN del virus del Zika e IgM del virus del Zika y dengue y anticuerpos neutralizantes en suero tomado del cordón umbilical o directamente del bebé dentro de los 2 días de nacido, si fuese posible. Si se obtiene líquido cefalorraquídeo por otros motivos, realizar pruebas para detectar el ARN del virus del Zika, IgM del virus del Zika y anticuerpos neutralizantes, e IgM del virus del dengue y anticuerpos neutralizantes. Considerar la evaluación histopatológica de la placenta y cordón umbilical con tinción inmunohistoquímica en tejido fijado para detectar el virus del Zika y RT-PCR en tejido fijado y congelado. Puede ver más información sobre pruebas de laboratorio para detectar la infección por el virus del Zika en http://www.cdc.gov/zika/state-labs/index.html.

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