¿Ha notado si el asma de su niño empeora cuando tiene exposición al polvo?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Ha usado algo para controlar los ácaros del polvo? ¿Qué tipo de remedios?____

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Su niño duerme con animales de peluche?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Está alfombrado el cuarto donde duerme su niño?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

• ¿Qué tipo de mascota(s) con pelaje tiene? (y cuántas de cada uno) ____________
• ¿Es una mascota que está todo el tiempo dentro de la casa? ______ ¿afuera la casa? _____ ¿vive dentro y fuera de la casa? _____
• ¿Con qué frecuencia baña a su mascota? ______
• ¿Cuánto tiempo hace que tiene su mascota? _________________
• ¿Ha empeorado el asma de su niño desde que tienen la mascota? _______
• ¿Ha mejorado el asma de su niño desde que la mascota vive afuera de la casa? ________
• ¿Ha notado la presencia de roedores (ratas, ratones) dentro o fuera de la casa?

¿Tiene mascotas con pelaje? Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Ha visto ratas o ratones en su casa? Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

• ¿Qué tipo de mascota(s) con pelaje tiene? (y cuántas de cada uno) ____________
• ¿Es una mascota que está todo el tiempo dentro de la casa? ______ ¿afuera la casa? _____ ¿vive dentro y fuera de la casa? _____
• ¿Con qué frecuencia baña a su mascota? ______
• ¿Cuánto tiempo hace que tiene su mascota? _________________
• ¿Ha empeorado el asma de su niño desde que tienen la mascota? _______
• ¿Ha mejorado el asma de su niño desde que la mascota vive afuera de la casa? ________
• ¿Ha notado la presencia de roedores (ratas, ratones) dentro o fuera de la casa?

¿Ha visto cucarachas en su casa con frecuencia? (p. ej., semanalmente o diariamente)

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

• ¿Aproximadamente cuántas cucarachas ve en su casa en un día? _____
• ¿Son visibles los excrementos de cucarachas? ____________________
• ¿Qué método utiliza para eliminar las cucarachas? ____________________

¿Ve moho o siente olor a humedad o a moho en su casa?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Hay rastros de daños causados por el agua en su casa?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Utiliza un humidificador o un «enfriador evaporativo» («swamp cooler»)?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

• ¿En qué parte de su casa ve presencia de moho? Baño_____ Dormitorio______ Ático _____ Sótano _____Garaje ______ Cuarto de lavandería ______ Otra________
• ¿Qué tan grande es el área que cubre el moho? ________________________
• ¿Tiene problemas de humedad o de fugas de agua en su casa? _________
• ¿Se empañan a menudo sus ventanas? (condensación) _________
• ¿Tiene alguno de los siguientes productos en su casa?:
  • humidificador______
  • aire acondicionado por evaporación («enfriador evaporativo» o «swamp cooler»)? _______
• ¿Con qué frecuencia lo limpia?_______
• ¿Ha hecho algo para disminuir la humedad en su casa? _________

¿Algún miembro de su familia fuma?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Esta persona está interesada o desea dejar de fumar?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Su niño o hijo adolescente fuma?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

• ¿Quién de su familia fuma cigarrillos? ___________
  • ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? ______
  • ¿Esta persona fuma en la casa? ______
    • ¿Afuera de la casa? _____
    • ¿Dentro y fuera de la casa? ______
    • ¿En el automóvil? ______
• ¿Usted prohíbe fumar en su casa?_______________
• ¿Hay alguien que fume en la guardería o en otros entornos infantiles donde pasa tiempo su niño? ______
• ¿Hay alguna persona que pase tiempo en su casa y que fume? (amigos, vecinos, familiares) __________
• Describa las situaciones en que su niño puede estar expuesto al humo de tabaco _________________

¿Ha colocado alfombras nuevas, pintado o hecho otras modificaciones en su casa en el último año?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Su niño o alguien de su familia tiene algún pasatiempo en el que utilice materiales tóxicos?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Alguna vez la contaminación atmosférica ha empeorado el asma de su niño?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Su niño juega afuera de la casa cuando se emiten alertas sobre la calidad del aire? (p. ej., niveles altos de ozono, de partículas).

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Utiliza una chimenea o una estufa de leña?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

¿Utiliza electrodomésticos que no tienen ventilación externa como estufas de gas para calentar su casa?

Sí [ ] /No [ ] / No está seguro [ ]

Preguntas sobre contaminación del aire interior

• ¿Alguien en su casa usa perfumes fuertes, velas aromáticas, productos para el cabello en atomizador u otros productos en aerosol? _________
• ¿Vive en una casa que fue construida hace 1 o 2 años? ______
• ¿Cuánto tiempo hace desde que hizo modificaciones recientes en su casa, como instalar alfombras nuevas, pintar u otros arreglos? ___________________
• ¿Hubo algún cambio en el asma de su niño después de mudarse a una casa nueva o de hacer las modificaciones que le acabo de mencionar? __________________
• ¿Alguna vez nota olor a sustancias químicas en su casa?_________________
• Si tiene una chimenea o estufa de leña, ¿cuántas veces por mes la utiliza en el invierno? __________
• ¿Usa algún electrodoméstico que no tenga ventilación externa, como una estufa de gas, para calentar su casa? _____

• Vive a ½ milla de distancia de una calle principal o una carretera? ______
  • ¿De un área donde hay camiones u otros vehículos que mantienen los motores encendidos cuando están estacionados? _____
  • ¿De una fábrica grande con chimeneas? ________
• Donde usted vive, ¿hay problemas de quemas de basura residenciales o incendios de roza agrícola? ______________