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Prevalencia inicial de defectos de nacimiento asociados a la infección congénita por el virus del Zika - Massachusetts, Carolina del Norte y Atlanta, Georgia, 2013-2014

Semanal / 3 de marzo del 2017 / 66(8);219-222


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Janet D. Cragan, MD1; Cara T. Mai, DrPH1; Emily E. Petersen, MD2; Rebecca F. Liberman, MPH3; Nina E. Forestieri, MPH4; Alissa C. Stevens, MPH5; Augustina Delaney, PhD1; April L. Dawson, MPH1; Sascha R. Ellington, MSPH2; Carrie K. Shapiro-Mendoza, PhD2; Julie E. Dunn, PhD3; Cathleen A. Higgins3; Robert E. Meyer, PhD4; Tonya Williams, PhD5; Kara N.D. Polen, MPH1; Kim Newsome, MPH1; Megan Reynolds, MPH1; Jennifer Isenburg, MSPH1; Suzanne M. Gilboa, PhD1; Dana M. Meaney-Delman, MD6; Cynthia A. Moore, MD, PhD1; Coleen A. Boyle, PhD7; Margaret A. Honein, PhD1 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

La infección por el virus del Zika causa anormalidades cerebrales graves; no obstante, los defectos de nacimiento no son exclusivos de la infección congénita por el virus del Zika y se desconoce el rango completo de los efectos de la infección congénita por el virus del Zika.

¿Qué información agrega este informe?

Los CDC usaron los datos de los programas de vigilancia de defectos congénitos basados en la población en Massachusetts, Carolina del Norte y Atlanta, Georgia, para evaluar retrospectivamente la prevalencia de defectos de nacimiento durante 2013-2014 que concordaron con la definición de casos de vigilancia de defectos de nacimiento potencialmente relacionados con la infección por el virus del Zika antes de la introducción del virus del Zika en los Estados Unidos. Después de la introducción del virus del Zika, la proporción de fetos y bebés nacidos con defectos de nacimiento de madres con evidencia de laboratorio de posible infección por el virus del Zika reportada por el Registro de Casos de Zika en el Embarazo en los EE. UU durante el periodo entre el 15 de enero y el 22 de septiembre del 2016 fue aproximadamente 20 veces mayor que la prevalencia de defectos de nacimiento potencialmente relacionada con el zika entre los embarazos ocurridos durante los años previos al zika.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

Los datos sobre los defectos de nacimiento en los años previos al zika sirven como puntos de referencia para verificar rápidamente y presentar informes sobre defectos de nacimiento relacionados potencialmente con la infección por el virus del Zika. La mayor proporción de este tipo de defectos entre embarazos con evidencia de laboratorio que indica posible infección por el virus del Zika respalda la relación entre la infección congénita por el virus del Zika y los defectos de nacimiento.

La infección por el virus del Zika durante el embarazo puede causar anormalidades cerebrales graves; no obstante, se desconoce el rango completo de las consecuencias adversas (1). To better understand the impact of birth defects resulting from Zika virus infection, the CDC surveillance case definition established in 2016 for birth defects potentially related to Zika virus infection* (2) was retrospectively applied to population-based birth defects surveillance data collected during 2013–2014 in three areas before the introduction of Zika virus (the pre-Zika years) into the World Health Organization’s Region of the Americas (Americas) (3). These data, from Massachusetts (2013), North Carolina (2013), and Atlanta, Georgia (2013–2014), included 747 infants and fetuses with one or more of the birth defects meeting the case definition (pre-Zika prevalence = 2.86 per 1 000 live births). Brain abnormalities or microcephaly were the most frequently recorded (1.5 per 1,000), followed by neural tube defects and other early brain malformations† (0.88), eye abnormalities without mention of a brain abnormality (0.31), and other consequences of central nervous system (CNS) dysfunction without mention of brain or eye abnormalities (0.17). Durante el periodo entre el 15 de enero y el 22 de septiembre del 2016, el Registro de Casos de Zika en el Embarazo en los EE. UU. (USZPR) reportó 26 casos de bebés y fetos con los mismos defectos entre 442 embarazos que llegan a término (58.8 por 1,000) que nacieron de madres con evidencia de laboratorio de posible infección por el virus del Zika durante el embarazo (2). Pese a que los métodos de verificación varían, este resultado fue aproximadamente 20 veces mayor que la proporción de uno o más de los mismos defectos de nacimiento entre los embarazos durante los años previos al zika. Estos datos reflejan la importancia de la vigilancia basada en la población para interpretar datos acerca de los defectos de nacimiento potencialmente relacionados con la infección por el virus del Zika.

Se tomaron datos estatales de programas de vigilancia de defectos de nacimiento en Massachusetts y Carolina del Norte durante el 2013 y de un programa de vigilancia en tres condados en el área metropolitana de Atlanta, Georgia, durante 2013–2014 para analizarlos ya que estos programas realizaron vigilancia basada en la población para todos los tipos de defectos de nacimiento, utilizaron una búsqueda activa de casos de múltiples fuentes y fueron capaces de proporcionar datos individuales con suficientes detalles para cumplir con todos los criterios de inclusión y exclusión (4). Los miembros del personal capacitados en estos programas de vigilancia analizaron periódicamente los registros médicos de los fetos y bebés con defectos de nacimiento y la información extraída acerca de estos defectos, procedimientos de diagnóstico e información demográfica y de embarazos. Se incluyó a todos los bebés y fetos que fueron identificados a través de la vigilancia con un defecto de nacimiento caracterizado por los expertos en la materia de los CDC que concuerda con lo observado en casos de infección congénita por el virus del Zika (2). Otros datos recabados incluyeron las consecuencias del embarazo (nacimientos vivos o pérdidas del embarazo), edad de la madre, edad gestacional al momento del parto y descripciones clínicas textuales de todos los defectos de nacimiento, que incluyen anormalidades genéticas. Estas descripciones textuales fueron revisadas por expertos en la materia de los CDC para verificar la categorización y definición de casos. The earliest age that a birth defect meeting the definition was noted (i.e., prenatally, ≤28 days after delivery, 29 days to <3 months after delivery, ≥3 to <6 months after delivery, and ≥6 months after delivery) was available for data from Massachusetts and Atlanta.

Los bebés o fetos con defectos de nacimiento fueron incluidos en cuatro categorías mutuamente excluyentes de defectos caracterizados por expertos en la materia de los CDC que concuerda con los casos registrados con infección por el virus del Zika: 1) anormalidades cerebrales o microcefalia (circunferencia de la cabeza al momento del parto 5); 2) defectos del tubo neural y otras malformaciones cerebrales tempranas; 3) anormalidades oculares, sin que haya una anormalidad cerebral incluida en las dos primeras categorías; y 4) otras consecuencias de disfunción del CNS, contracturas de las articulaciones y pérdida auditiva neurosensorial congénita, sin que haya anormalidades oculares o cerebrales incluidas en otra categoría. La prevalencia inicial por 1 000 nacidos vivos (6) y el 95% de intervalos de confianza (CI) se calcularon usando el modelo de regresión de Poisson.

The three birth defects surveillance programs identified 747 infants and fetuses during 2013 (North Carolina and Massachusetts) and 2013–2014 (Atlanta) with one or more defects that met the 2016 CDC Zika surveillance case definition (2.86 per 1 000 live births [CI = 2.65–3.07]) (Tabla). Las anormalidades cerebrales o microcefalia corresponden a la mayor cantidad (392 [52%]) y mayor prevalencia (1.5 por 1,000), seguidas por defectos del tubo neural y otras malformaciones cerebrales tempranas (229 [31%]; 0.88). Las anormalidades oculares sin que haya una anormalidad cerebral (81 [11%]; 0.31) y las consecuencias de la disfunción del CNS sin que haya anormalidades oculares o cerebrales (45 [6%]; 0.17) eran menos frecuentes. Las pérdidas de embarazos (48%) y partos prematuros (

En general, la distribución según la edad de la madre fue similar en todas las categorías de defectos congénitos. De los 410 (55%) bebés o fetos con información sobre la edad temprana en la que se registró el defecto de nacimiento, 371 (90%) tenían evidencia de un defecto de nacimiento que concordaba con la definición del zika antes de los 3 meses de edad. Más de la mitad de estos casos con anormalidades cerebrales o microcefalia o con defectos del tubo neural y otras malformaciones cerebrales tempranas tenía evidencia de estos defectos registrados en la etapa prenatal (55% y 89%, respectivamente).

Discusión

Se describió un fenotipo del síndrome congénito por el virus del Zika (7); sin embargo, los defectos de nacimiento registrados no son exclusivos de la infección congénita por el virus del Zika y se desconoce el rango completo de efectos de la infección congénita por el virus del Zika. Los datos en este informe ofrecen un nivel de referencia para la prevalencia de defectos registrados con la infección congénita por el virus del Zika en los años previos al zika y reflejan la importancia de los datos sobre la prevalencia de defectos de nacimiento al ofrecer un contexto dentro del cual se evalúa el impacto de las exposiciones teratogénicas como la infección por el virus del Zika. Según los datos publicados recientemente del USZPR, se reportaron 26 bebés y fetos con estos mismos defectos de nacimiento entre 442 embarazos a término con evidencia de laboratorio de la infección por el virus del Zika durante un periodo de 9 meses en 2016. Esta proporción (58.8 por 1,000) es aproximadamente 20 veces mayor que la prevalencia (2.86 por 1,000) de los tres programas de vigilancia de defectos de nacimiento basados en la población durante los años previos al zika. Además, de los 26 bebés y fetos registrados por el USZPR, 22 tenían una anormalidad cerebral o microcefalia (2). This proportion (49.8 per 1,000; CI = 33.1–74.8) is approximately 33 times higher than the prevalence (1.5 per 1,000) among pregnancies in the pre-Zika years.

Un informe publicado recientemente de Nueva York tomó un enfoque un tanto diferente para establecer un nivel de referencia previo al zika para los defectos congénitos. Examinó el diagnóstico de microcefalia, pero no otros defectos, durante el periodo 2013–2015 y reveló que antes de la evidencia de importación de la infección por el virus del Zika, la prevalencia general de microcefalia en Nueva York era 7.4 por 10 000 nacidos vivos (0.74 por 1,000) y la prevalencia de microcefalia congénita grave (circunferencia de la cabeza del recién nacido 8).

Los resultados de este informe están sujetos al menos a seis limitaciones. Primero, los programas de vigilancia basados en la población intentan determinar la prevalencia de defectos de nacimiento entre todos los miembros de una población específica. Por el contrario, el objetivo del USZPR consiste en calcular la proporción de defectos de nacimiento entre embarazos con evidencia de laboratorio de posibles infecciones por el virus del Zika, un subgrupo específico de la población general (2). Esto podría generar una parcialidad en la selección con el USZPR si, por ejemplo, los embarazos con anormalidades fetales detectados prenatalmente hubieran sido más propensos a ser sometidos a pruebas del virus del Zika y ser reportados. En segundo lugar, los programas de vigilancia de defectos de nacimiento identifican diagnósticos entre los bebés y fetos principalmente a través de la revisión de registros administrativos, a menudo en centros para pacientes hospitalizados. Aunque estos programas usan verificaciones de diferentes fuentes, algunos defectos de nacimiento podrían haberse pasado por alto si fueron diagnosticados prenatalmente o si los bebés nacieron en sitios fuera de las fuentes de verificación típicas, si los bebés fueron evaluados únicamente en centros ambulatorios o si algún diagnóstico de defecto congénito no recibió un código administrativo. Por el contrario, el USZPR recibe informes de mujeres embarazadas con evidencia de laboratorio de posible infección por el virus del Zika y los resultados consecuentes de bebés y fetos. El carácter esperado de esta verificación y el seguimiento directo de los embarazos individuales reportados podrían dar lugar a un revisión minuciosa de los resultados y una detección detallada y más frecuente de las anormalidades que suele darse con programas de vigilancia de defectos de nacimiento basados en la población. En tercer lugar, los datos de estos tres programas de vigilancia de defectos de nacimiento no deberían generalizarse en los Estados Unidos. Los datos publicados en el USZPR incluyeron informes de cualquiera de los estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia. Además, es posible que algunos embarazos con infección por el virus del Zika hayan estado incluidos en las poblaciones de vigilancia de defectos de nacimiento durante los años previos al zika a raíz de viajes a áreas con el virus del Zika fuera de las Américas. En cuarto lugar, los programas de vigilancia de defectos de nacimiento tradicionalmente no verifican los diagnósticos de entornos donde se diagnostica una sordera congénita; por consiguiente, estos datos probablemente no incluyen a la mayoría de los bebés con pérdida auditiva neurosensorial congénita. En quinto lugar, no están disponibles los datos del USZPR sobre la proporción de bebés y fetos con otros tipos de defectos de nacimiento que no se consideren que sean consecuencia de una infección congénita por el virus del Zika, por lo que es imposible evaluar las diferencias en la frecuencia de otros defectos de nacimiento. Finalmente, los datos publicados del USZPR incluyen varios embarazos con infecciones por flavivirus no específico y por lo tanto los cálculos de la proporción con defectos de nacimiento relacionados potencialmente con la infección por el virus del Zika no reflejan el impacto actual del zika, dado que es probable que algunas mujeres embarazadas hayan tenido otras infecciones por flavivirus, lo que aumenta el tamaño del denominador.

Los datos sobre la vigilancia de defectos de nacimiento en este informe fueron recabados de un periodo previo a la introducción del virus del Zika en las Américas, usando la definición de casos de vigilancia de los CDC de defectos de nacimiento posiblemente relacionados con la infección por el virus del Zika; es la misma definición de casos adoptada por el USZPR. La mayor proporción de este tipo de defectos entre embarazos con evidencia de laboratorio que indica infección por el virus del Zika en el USZPR respalda la relación entre la infección congénita por el virus del Zika y los defectos de nacimiento (1,2). Estos datos reflejan el aporte esencial de la vigilancia de defectos de nacimiento basados en la población para entender el impacto de la infección por el virus del Zika durante el embarazo. En 2016, los CDC facilitaron la financiación para 45 departamentos de salud locales, estatales y territoriales para llevar a cabo una rápida vigilancia basada en la población para detectar defectos posiblemente relacionados con la infección por el virus del Zika, que suministrará datos esenciales para monitorear el impacto de la infección por el virus del Zika en los Estados Unidos.

Autor responsable de la correspondencia: Janet D. Cragan, eocbirthdef@cdc.gov, 404-639-3286.

1División de Trastornos Congénitos y del Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC; 2División de Salud Reproductiva, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC; 3Centro para la Investigación y Prevención de Defectos Congénitos, Departamento de Salud Pública de Massachusetts; 4Programa de Monitoreo de Defectos Congénitos, Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte; 5 División de Desarrollo Humano y Discapacidad, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC; 6Oficina del Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; 7Oficina del Director, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC.


* La definición de casos de vigilancia del zika abarca todos los defectos de nacimiento que fueron reportados como potencialmente relacionados con la infección por el virus del Zika tales como anormalidades cerebrales como microcefalia, calcificaciones intracraneales, secuencia de la disrupción cerebral del feto, formación de cortical anormal y porencefalia, entre otras; defectos del tubo neural y otras malformaciones cerebrales tempranas como anencefalia, espina bífida, encefalocele y holoprosencefalia; anormalidades oculares, tales como microftalmia/anoftalmia, cataratas, anormalidades corioretinales y del nervio óptico, entre otras; y consecuencias de una disfunción grave del sistema nervioso central, como contracturas de las articulaciones y pérdida auditiva neurosensorial congénita.

† Los defectos del tubo neural y otras malformaciones cerebrales tempranas son incluidos como defectos de nacimiento posibles en términos biológicos; sin embargo, han sido reportados con menos frecuencia con infección por el virus del Zika que los defectos en las otras categoría.

Referencias

  1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects-reviewing the evidence for causality. N Engl J Med 2016;374:1981-7. CrossRef PubMed
  2. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, et al. Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible Zika virus infection during pregnancy. JAMA 2017;317:59-68. CrossRef PubMed
  3. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IML, et al. Possible association between Zika virus infection and microcephaly-Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59-62. CrossRef PubMed
  4. Mai CT, Correa A, Kirby RS, Rosenberg D, Petros M, Fagen MC. Assessing the practices of population-based birth defects surveillance programs using the CDC Strategic Framework, 2012. Public Health Rep 2015;130:722-30. PubMed
  5. International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). Standards for newborns and references for very preterm infants. Oxford, United Kingdom: International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century; 2017. https://intergrowth21.tghn.org/
  6. Mason CA, Kirby RS, Sever LE, Langlois PH. Prevalence is the preferred measure of frequency of birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73:690-2. CrossRef PubMed
  7. Moore CA, Staples JE, Dobyns WB, et al. Characterizing the pattern of anomalies in congenital Zika syndrome for pediatric clinicians. JAMA Pediatr 2016. CrossRef PubMed
  8. Graham KA, Fox DJ, Talati A, et al. Prevalence and clinical attributes of congenital microcephaly-New York, 2013-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:125-9. CrossRef PubMed
Volver al textoTABLA. Informes de defectos de nacimiento relacionados potencialmente con la infección por el virus del Zika* recabados durante el periodo previo al zika, por ciertas características - Massachusetts, Carolina del Norte y Atlanta, Georgia, 2013-2014†
Características Anormalidades cerebrales o microcefalia (%) NTD y otras malformaciones cerebrales tempranas (%) Anormalidades oculares (%) Otras consecuencias de la disfunción del CNS (%) Total
Cantidad de bebés o fetos (N = 747) 392 (100) 229 (100) 81 (100) 45 (100) 747
Resultado en el embarazo
Nacidos vivos 349 (89) 119 (52) 81 (100) 43 (96) 592
Pérdida del embarazo§ 43 (11) 109 (48) 0 (—) 2 (4) 154
Edad gestacional al momento del parto (semanas)
< de 32 68 (17) 114 (50) 6 (8) 7 (16) 195
32–36 80 (20) 37 (16) 18 (22) 9 (20) 144
37–41 243 (62) 76 (33) 56 (69) 29 (64) 404
≥42 1 (<1) 2 (1) 1 (1) 0 (—) 4
Edad de la madre al momento del parto (años)
< de 25 127 (32) 49 (22) 15 (18) 15 (33) 206
25–34 178 (45) 122 (54) 42 (52) 21 (47) 363
≥35 87 (22) 56 (25) 24 (30) 9 (20) 176
Se registraron defectos de nacimiento en edad temprana (n = 410)
Prenatal 116 (55) 104 (89) 4 (7) 5 (18) 229
≤28 days of delivery 58 (27) 9 (8) 29 (54) 19 (70) 115
29 días hasta 13 (6) 3 (3) 10 (18) 1 (4) 27
3 meses hasta 10 (5) 1 (1) 3 (6) 2 (7) 16
≥6 meses 15 (7) 0 (—) 8 (15) 0 (—) 23
Fetos/bebés con defectos por 1 000 nacidos vivos (95% CI) 1.5 (1.35–1.65) 0.88 (0.77–1) 0.31 (0.25–0.38) 0.17 (0.13–0.23) 2.86 (2.65–3.07)

Abbreviations: CNS = central nervous system; CI = confidence interval; NTD = neural tube defect.
* Los informes de casos fueron incluidos en cuatro categorías mutuamente excluyentes de defectos: 1) anormalidades cerebrales o microcefalia (definidas como circunferencia de la cabeza al momento del parto † Datos de Massachusetts (2013), Carolina del Norte (2013) y tres condados en el área metropolitana de Atlanta, Georgia, (2013-2014). Total live birth population for the three areas = 261,629.
§ Includes stillbirths ≥20 weeks gestation, elective terminations after prenatal diagnosis at any gestational age and, in Massachusetts, spontaneous pregnancy losses at <20 weeks and <350 g.
La edad más temprana cuando un defecto de nacimiento concuerda con la definición de casos de vigilancia del zika de los CDC 2016 registrada por primera vez en el registro médico solo estaba disponible para 410 casos de Massachusetts y el área metropolitana de Atlanta, Georgia.

Citación sugerida para este artículo: Cragan JD, Mai CT, Petersen EE, et al. Baseline Prevalence of Birth Defects Associated with Congenital Zika Virus Infection - Massachusetts, North Carolina, and Atlanta, Georgia, 2013-2014. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2017;66:219–222. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6608a4.

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