Incidencia de la enfermedad por el virus del Zika por edad y sexo, Puerto Rico, del 1 de noviembre del 2015 al 20 de octubre del 2016
Semanal / 11 de noviembre del 2016 / 65(44);1219-1223
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Matthew Lozier, PhD1; Laura Adams, DVM1; Mitchelle Flores Febo, MS1,2; Jomil Torres-Aponte, MS2; Melissa Bello-Pagan, MS2; Kyle R. Ryff, MPH2; Jorge Munoz-Jordan, PhD1; Myriam Garcia3,4; Aidsa Rivera, MS1; Jennifer S. Read, MD1; Stephen H. Waterman, MD1; Tyler M. Sharp, PhD1; Brenda Rivera-Garcia, DVM2 (ver las afiliaciones de los autores)
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¿Qué se sabe sobre este tema?
El virus del Zika en Puerto Rico ha estado en circulación desde noviembre del 2015. Los informes anteriores de Brasil y El Salvador señalaron índices de infección más altos en mujeres y sugirieron que la incidencia de la enfermedad por el virus del Zika es mayor entre personas de 20 a 49 años.
¿Qué información agrega este informe?
Entre 28 219 personas no embarazadas con evidencia de laboratorio de enfermedad por el virus del Zika, identificadas en Puerto Rico entre el 1.° de noviembre del 2015 y el 20 de octubre del 2016, la incidencia fue mayor entre mujeres de 20 a 49 años. Las mujeres de 40 a 79 años con cuadros presuntos de infección tenían más probabilidades de obtener un resultado positivo para la infección por el virus del Zika en comparación con los hombres en el mismo grupo etario.
¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?
Se necesitan seroencuestas para identificar los índices de infección por el virus del Zika entre los hombres y las mujeres de todas las edades en Puerto Rico con la finalidad de determinar si los índices diferenciales de enfermedad observados reflejan los índices diferenciales de infección, desarrollo de la enfermedad o búsqueda de atención médica. La información precisa sobre la carga de la enfermedad permitirá la identificación de las poblaciones más afectadas donde deben implementarse intervenciones y mensajes sobre salud. Los residentes de Puerto Rico y las personas que viajen allí deben eliminar o cubrir el agua estancada, adoptar conductas para evitar las picaduras de mosquitos, tomar precauciones para reducir el riesgo de transmisión sexual y buscar atención médica ante la aparición de una enfermedad aguda con sarpullido o fiebre.
Zika virus is a flavivirus transmitted primarily by Aedes species mosquitoes; symptoms of infection include rash, arthralgia, fever, and conjunctivitis.*,† Zika virus infection during pregnancy can cause microcephaly and other serious brain anomalies (1), and in rare cases, Zika virus infection has been associated with Guillain-Barré syndrome (2) and severe thrombocytopenia (3). En este informe se describe la incidencia de la enfermedad por el virus del Zika sintomática reportada en el territorio estadounidense de Puerto Rico por edad y sexo. Entre el 1 de noviembre del 2015 y el 20 de octubre del 2016, el Departamento de Salud de Puerto Rico (PRDH) recibió informes de 62 500 casos presuntos de enfermedad por el virus del Zika; 29 345 (47%) se confirmaron mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o recibieron un diagnóstico presunto con base en los resultados de la prueba serológica. La mayor incidencia entre los casos presuntos o confirmados se dio entre personas de 20 a 29 años (1 150 casos por cada 100 000 residentes). Among 28 219 (96.2%) nonpregnant patients with confirmed or presumptive Zika virus disease, incidence was higher among women (936 per 100 000 population) than men (576 per 100,000) for all age groups ≥20 years, and the majority (61%) of reported Zika virus disease cases occurred in females. Among suspected Zika virus disease cases in nonpregnant adults aged ≥40 years, the percentage that tested positive among females (52%) was higher than that among males (47%) (p<0.01). Reasons for the higher incidence of Zika virus disease among women aged ≥20 years are not known; serosurveys of persons living near confirmed Zika virus disease cases might help to elucidate these findings. Los residentes de Puerto Rico y las personas que viajen allí deben eliminar o cubrir el agua estancada, combatir los mosquitos, adoptar conductas para evitar las picaduras de mosquitos, tomar precauciones para reducir el riesgo de transmisión sexual y buscar atención médica ante la aparición de un cuadro grave de enfermedad con sarpullido o fiebre.
Epidemiologic surveillance for Zika virus disease in Puerto Rico includes completion of the arboviral case investigation form that records demographic data and symptoms,§ and submission of clinical specimens for diagnostic testing of all persons with one or more signs or symptoms compatible with Zika virus disease for evidence of Zika, dengue, and chikungunya virus infection, using the Trioplex RT-PCR¶ or immunoglobulin M (IgM) capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-ELISA)** tests (4). Un caso presunto de enfermedad por el virus del Zika se define como un paciente atendido en un centro de atención médica, de quien se tomó un espécimen clínico y que se reportó al PRDH, que presenta un cuadro de enfermedad sintomática con al menos un síntoma similar a una enfermedad arboviral (p. ej., sarpullido, artralgia o fiebre). Un caso presunto se define como un resultado positivo para el virus del Zika en la prueba MAC-ELISA y un resultado negativo para el virus del dengue en la prueba ELISA de captura de IgM. Un caso confirmado de enfermedad por el virus del Zika se define como un resultado positivo para el virus del Zika en la prueba RT-PCR realizada a un caso presunto. Se utilizaron los datos demográficos de Puerto Rico del 2015 para calcular la incidencia de la enfermedad por el virus del Zika.††
Entre el 1 de noviembre del 2015 y el 20 de octubre del 2016, se analizaron especímenes de 62 500 pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika con la prueba RT-PCR o el ensayo MAC-ELISA; se confirmaron 28 341 (45%) casos y se identificaron 1 004 (2%) casos presuntos. Entre los casos confirmados y presuntos de enfermedad por el virus del Zika, 1 117 (4%) se registraron entre las mujeres embarazadas. Among all confirmed and presumptive Zika virus disease cases, the median age was 32 years (range = 16 days-100 years) and 18 384 (63%) were female.
La incidencia general estimada de enfermedad por el virus del Zika confirmada o presunta fue de 844 casos por cada 100 000 residentes. Las mayores incidencias se registraron entre personas de 20 a 29 años (1 150 casos por cada 100 000 residentes) y de 10 a 19 años (1 111 por cada 100,000) (figura 1) cuando se incluyeron las mujeres embarazadas. Cuando no se incluyeron las mujeres embarazadas infectadas con el virus del Zika, entre las que hay mayores probabilidades de que busquen atención médica y se hagan la prueba para diagnosticar la enfermedad por el virus del Zika en comparación con las mujeres de la población general, la incidencia de la enfermedad entre todas las personas fue de 812 por cada 100,000; 17 267 (61%) personas con enfermedad por el virus del Zika confirmada o presunta eran mujeres. La incidencia entre los hombres y las mujeres no embarazadas de 1 a 9 años fue de 795 por cada 100,000, y aumentó con la edad, alcanzando un pico máximo de 1 073 por cada 100 000 entre las personas de 10 a 19 años. Entre los hombres, la mayor incidencia se dio en personas de 10 a 19 años (1 026 por cada 100,000) y disminuía a medida que aumentaba la edad. Si bien la incidencia entre las mujeres no embarazadas de 10 a 19 años (1 123 por cada 100,000) fue similar a la de los hombres de la misma edad, la incidencia en las mujeres siguió aumentando con la edad y alcanzó un pico máximo entre las mujeres de 30 a 39 años (1 256 por cada 100,000). La incidencia disminuyó entre las mujeres de los grupos de mayor edad, pero siguió estando por encima de la incidencia registrada en los hombres (Figura 1).
Entre todos los casos de enfermedad por el virus del Zika en las personas no embarazadas, el 61% se registró en las mujeres; en todos los grupos etarios, las mujeres representaron la mayoría de los casos. The proportion of female Zika virus disease cases was significantly higher than the proportion of females in the general population in Puerto Rico for all age groups except infants and persons aged ≥80 years.
A fin de dar cuenta de las posibles diferencias entre quienes buscaron atención médica y el informe de un caso presunto, se comparó el porcentaje de casos de presunta enfermedad por el virus del Zika entre las personas no embarazadas que dieron positivo para la infección por el virus del Zika por sexo y grupo etario. Entre los casos presuntos informados al PRDH, la proporción de casos en hombres y mujeres que dieron positivo no fue significativamente diferente entre los bebés y las personas de 10 a 39 años (figura 2). However, the proportion of suspected cases in persons who tested positive was significantly higher among females than males aged 1-9 years and ≥40 years. Among suspected cases in persons aged ≥40 years, the largest difference in the proportion of persons testing positive for Zika virus disease between females and males was among persons aged 60-69 years; in this age group, among suspected cases, 51% of females and 42% of males tested positive (p<0).
Discusión
Puerto Rico’s database of Zika virus disease cases includes the largest number of laboratory-confirmed cases in the world. Los resultados respecto a la distribución, según la edad y el sexo, de los casos de enfermedad por el virus del Zika en Puerto Rico informados en este análisis concuerdan con los patrones observados entre los casos presuntos en otros países y, sobre todo, difieren de los patrones observados durante los brotes anteriores de otras enfermedades arbovirales en Puerto Rico. Si bien los casos de dengue en el 2010 (5) y de chikunguña en el 2014 (6) mostraron una distribución casi igual entre los hombres y las mujeres en Puerto Rico, más del 60% de los casos de enfermedad por el virus del Zika en personas no embarazadas se registraron en las mujeres. This disparity was most prominent among women aged ≥20 years. In addition, among suspected cases, a higher proportion of females aged ≥40 years tested positive for Zika virus infection than did males of the same age. It is not known why Zika virus disease incidence is higher among women aged ≥20 years.
En el estado de Bahía (Brasil) y El Salvador se observaron situaciones similares. En general, la incidencia informada de casos de enfermedad por el virus del Zika con sospecha clínica fue un 75% más alta en las mujeres que en los hombres (7). Además, los índices de casos de enfermedad por el virus del Zika en el estado de Bahía y El Salvador fueron más altos en las mujeres de 20 a 49 años (7), el mismo grupo etario más afectado en Puerto Rico. Durante el brote de enfermedad por el virus del Zika del 2007 en el estado de Yap, Micronesia, la tasa de morbilidad entre los casos confirmados fue más alta entre las personas de 30 a 39 años y la tasa de morbilidad general de personas que buscaron atención médica fue más alta entre las mujeres que entre los hombres (8). Similar a lo observado en Puerto Rico, el 61% de las infecciones confirmadas o probables por el virus del Zika en Yap ocurrieron entre las mujeres (8). En Brasil se propuso el sesgo de la distribución de los casos de enfermedad por el virus del Zika respecto a las mujeres debido a la mayor exposición a los mosquitos Aedes en la casa, a la manifestación de síntomas más graves entre las mujeres de ciertos grupos etarios, a las diferencias en el comportamiento respecto a la búsqueda de atención médica, a las inclinaciones de los trabajadores de la salud y a la transmisión sexual (7,9). Si bien se han documentado casos de transmisión sexual de hombre a mujer y de mujer a hombre (10), los datos de Rio de Janeiro sugieren que las diferencias en los índices de infección entre los hombres y las mujeres podrían explicarse con la transmisión sexual de hombre a mujer (9). Las mismas explicaciones serían las responsables de las tendencias observadas en Puerto Rico. El aporte relativo de la transmisión sexual del virus del Zika al índice de casos de enfermedad por el virus del Zika está recién por comenzarse a investigar, esto incluye el riesgo relativo de la aparición de la enfermedad en los hombres y las mujeres, y los casos de transmisión sexual contra los casos de transmisión a través de mosquitos.
Potential explanations for the higher reported incidence of Zika virus disease in nonpregnant women than men aged ≥20 years include possible differences in the rates of infection, differences in who sought care following symptomatic infection, and susceptibility to development of disease after infection. Estas diferencias encontrarían explicación si se realizaran seroencuestas para calcular el índice de casos de infección por el virus del Zika entre todos los grupos etarios y si se asociaran las frecuencias relativas con que las personas infectadas reportan los síntomas, buscan atención médica y son identificadas como casos presuntos. Los CDC y el PRDH están realizando seroencuestas en este momento entre las personas que viven cerca de los casos de enfermedad por el virus del Zika confirmada con el fin de ayudar a encontrar las respuestas para estos cuestionamientos.
Los hallazgos de este informe están sujetos a tres limitaciones como mínimo. First, incidence rates could be skewed by health care–seeking bias, because women are more likely to seek medical care.§§ Second, women of childbearing age might have been more likely to seek care because a Zika virus infection during pregnancy can cause microcephaly and other serious brain anomalies. En un esfuerzo para eliminar estos sesgos, se calculó el porcentaje de casos de presunta enfermedad por el virus del Zika entre las personas no embarazadas que dieron positivo para la infección por el virus del Zika y resultó ser mayor entre las mujeres que entre los hombres. Por último, la información incompleta de casos de presunta enfermedad por el virus del Zika que llega al PRDH podría provocar que estos datos no reflejen con precisión la distribución real de la enfermedad por el virus del Zika en Puerto Rico.
Esta investigación reveló que en Puerto Rico las infecciones por el virus del Zika ocurren en hombres y mujeres de todas las edades. A fin de reducir el riesgo de infección, todos los residentes de Puerto Rico y las personas que viajen a ese país deben eliminar o cubrir el agua estancada y adoptar conductas para evitar las picaduras de mosquitos, incluso usar repelentes de insectos, usar camisas de mangas largas y pantalones largos, y asegurarse de que las casas estén perfectamente cerradas (p. ej., colocar mallas en puertas y ventanas, cerrar ventanas y usar el aire acondicionado). A fin de reducir el riesgo de transmisión sexual, en especial a las mujeres embarazadas, las parejas sexuales que residen en Puerto Rico o viajan a ese país deben abstenerse de tener relaciones sexuales o deben usar condón, de forma constante y correcta, cada vez que mantengan relaciones sexuales.¶¶ Las mujeres y sus parejas que deseen postergar o evitar un embarazo en el marco del brote de Zika deben trabajar con su proveedor de atención médica para encontrar un método anticonceptivo que sea seguro y efectivo.*** Estas medidas también pueden ayudar a evitar los embarazos no planeados y a reducir el riesgo de infección congénita por el virus del Zika. Los médicos que sospechen de la presencia de la enfermedad por el virus del Zika en pacientes que residen en áreas con transmisión actual del virus del Zika o que han regresado recientemente de alguna de ellas deben trabajar con las autoridades de salud estatales y locales para hacer las pruebas de detección de la infección por el virus del Zika a los pacientes. Más información disponible en http://www.cdc.gov/zika/index.html.
Autor responsable de la correspondencia: Matthew Lozier, mlozier@cdc.gov, 787-706-2264.
1 División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; 2Oficina de Epidemiología e Investigación, Departamento de Salud de Puerto Rico; 3Laboratorio de Emergencias Biológicas y Químicas, Oficina de Preparación y Respuesta de Salud Pública, Departamento de Salud de Puerto Rico; 4Laboratorio de Salud Pública, Departamento de Salud de Puerto Rico.
†http://www.salud.gov.pr/Sobre-tu-Salud/Pages/Condiciones/Zika.aspx.
§http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-Publicaciones.
¶http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UCM491592.pdf.
** http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UCM488044.pdf.
††http://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?src=CF.
§§http://jid.oxfordjournals.org/content/210/4/535.full.pdf+html.
¶¶http://www.cdc.gov/zika/prevention/protect-yourself-during-sex.html.
*** http://www.cdc.gov/zika/pregnancy/women-and-their-partners.html.
Referencias
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FIGURA 1. Grupo etario, sexo e incidencia de casos de enfermedad por el virus del Zika con resultado positivo confirmado en laboratorio (n = 29,345)*, Puerto Rico, 1 de noviembre del 2015 al 20 de octubre del 2016
* No se informó el sexo de nueve casos; no se informó la edad ni la fecha de nacimiento de 125 casos.
FIGURA 2. Cantidad de casos presuntos de enfermedad por el virus del Zika informados entre hombres y mujeres no embarazadas, y porcentaje que dio positivo para el virus del Zika, por grupo etario y sexo (n = 57,727)*, Puerto Rico, del 1 de noviembre del 2015 al 20 de octubre del 2016
* No se informó el sexo de 33 casos; no se informó la edad ni la fecha de nacimiento de 251 casos.
Cita sugerida para este artículo: Lozier M, Adams L, Febo MF, et al. Incidence of Zika Virus Disease by Age and Sex - Puerto Rico, November 1, 2015-October 20, 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:1219–1223. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6544a4.
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