Actualización: Transmisión actual del virus del Zika, Puerto Rico, 1 de noviembre del 2015 al 7 de julio del 2016

Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica del virus del Zika en Puerto Rico se describió previamente e incluye pruebas de detección de la infección por el virus del Zika, dengue o chikunguña en todas las personas sintomáticas a través de las pruebas RT-PCR Trioplex^† o MAC-ELISA (7). Entre el 1 de noviembre del 2015 y el 7 de julio del 2016 se analizaron especímenes de 16 522 pacientes sintomáticos con una presunta enfermedad arboviral. Se identificó un total de 5 106 (31%) casos confirmados y 245 (1%) casos presuntos de infección por el virus del Zika. Además, los resultados de las pruebas de detección de 136 (Tabla 1). Los proveedores de toda la isla informaron al PRDH treinta y seis casos confirmados o presuntos de SGB (8). Entre estos pacientes, 21 (61%) mostraron evidencia de infección por el virus del Zika o por un flavivirus, incluidos cinco (14%) con infección confirmada y 11 (33%) con presunta infección por el virus del Zika, y cinco (14%) con infecciones por flavivirus no específicos. Sesenta y cinco (4). Sesenta y cinco bebés nacieron de mujeres con evidencia de infección por el virus del Zika durante el embarazo, y se registraron dos pérdidas de embarazo. En uno de los casos de pérdida del embarazo, se identificó el virus del Zika a nivel del tejido neural por inmunohistoquímica. No se identificaron casos de infección congénita por el virus el Zika entre los nacidos vivos en Puerto Rico. Todas las mujeres embarazadas con infección confirmada o presunta por el virus del Zika, o con infección por un flavivirus inespecífico, y sus bebés expuestos en la etapa prenatal están siendo monitoreados de manera activa para detectar consecuencias adversas en la salud de las madres, los fetos, neonatos, bebés y niños, a través del Sistema de Vigilancia Activa de Zika en el Embarazo,^§ un trabajo conjunto entre el PRDH y los CDC. El PRDH siguió la recomendación de los CDC de hacer pruebas de detección a mujeres embarazadas en áreas con evidencia de transmisión activa del virus del Zika durante el primer y segundo trimestre del embarazo, independientemente de los síntomas (9). Entre las 7 308 mujeres embarazadas asintomáticas a las que se hicieron pruebas de detección en el periodo de enero a julio del 2016, se identificaron 43 (

Los casos semanales de infección por el virus del Zika en Puerto Rico se incrementaron gradualmente entre noviembre del 2015 y febrero del 2016, y se mantuvieron relativamente estables hasta abril del 2016 (figura 1). La cantidad semanal de personas con infección reciente por el virus del Zika comenzó a aumentar en abril del 2016 y lo siguió haciendo de manera sostenida hasta el mes de junio. En general, Puerto Rico informó 291 nuevos casos confirmados y presuntos de infección por el virus del Zika durante febrero del 2016; 2 612 casos nuevos de infección por el virus del Zika, confirmada o presunta, se informaron en junio, un aumento de casi ocho veces. Entre los hombres y las mujeres no embarazadas sintomáticos que fueron analizados, el porcentaje de personas con infección confirmada o presunta por el virus del Zika aumentó cuatro veces de un 14% en febrero a un 64% en junio. En el mismo periodo, el porcentaje de personas con infección confirmada o presunta por el virus del Zika entre las mujeres embarazadas sintomáticas aumentó cuatro veces, del 8% al 41%.

Se informaron casos presuntos de enfermedad por el virus del Zika en los 78 municipios, y los pacientes infectados con el virus eran residentes de 77 (99%) municipios (figura 2). Los municipios más poblados de San Juan y Ponce registraron las cantidades más altas de casos de infección por el virus del Zika confirmados o presuntos, con menos casos en las áreas rurales de Puerto Rico.

El 3 de abril del 2016, se retomaron las actividades de toma de especímenes de sangre para donación a nivel local (la Administración de Alimentos y Medicamentos había recomendado la suspensión de las donaciones de sangre en las áreas de los Estados Unidos afectadas por la transmisión activa del virus del Zika y la importación de todos los componentes sanguíneos del territorio continental de los Estados Unidos a partir del 5 de marzo^¶). La detección del virus del Zika con una prueba de ácido nucleico (cobas Zika, Roche Molecular Systems, Inc., Pleasanton, California) fue autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos como nuevo medicamento en etapa de investigación (10). Un espécimen de sangre donada con un resultado inicial reactivo por prueba de ácido nucleico se considera presunto positivo para la infección por el virus del Zika. Durante las semanas del 3 de abril al 3 de julio, de los 18 163 especímenes para donación analizados, se identificaron 143 (0.8%) como presuntos positivos para el virus del Zika. El porcentaje de especímenes de sangre producto de donaciones que dio positivo en las pruebas de detección por semana fue aumentando, y alcanzó el porcentaje más alto (1.8%) en la última semana del informe (la semana que comenzó el 3 de julio) (figura 3).

Respuesta de salud pública

El PRDH implementó, en conjunto con los CDC, una estrategia de respuesta al virus del Zika centrada en tres áreas: proteger a las mujeres embarazadas, controlar los mosquitos vectores y ampliar el acceso a toda la gama de opciones anticonceptivas voluntarias para hombres y mujeres. Se han publicado mensajes de salud, como avisos en radio, televisión y servicios públicos; se han distribuido materiales educativos en lugares como centros de salud y en eventos comunitarios; y todas las semanas se publican informes en línea sobre la vigilancia de enfermedades arbovirales con información de toda la isla y por municipio.**^,†† Las iniciativas para llegar con la información a los viajeros incluyó la transmisión de mensajes de salud en los monitores de puertos de entrada, hoteles y sitios de interés turístico así como capacitar al personal aeroportuario y del sector turístico. Las estrategias de intervención comunitarias se centraron en las mujeres embarazadas. El PRDH ha trabajado estrechamente con las clínicas para mujeres, bebés y niños (WIC, por sus siglas en inglés), donde un 90% de las mujeres embarazadas que residen en Puerto Rico recibieron servicios en 2015 (Dana Miró Medina, LND, WIC Puerto Rico, comunicación personal, 2016), para entregar unos 12 900 kits de prevención del zika a mujeres embarazadas. Esos kits incluyen repelente de insectos, mosquiteros para la cama, condones y larvicida para evitar que los mosquitos se instalen y se reproduzcan en recipientes que acumulan agua alrededor del hogar. Desde febrero del 2016, aproximadamente 21 000 mujeres embarazadas, que representan alrededor del 67% de la cantidad estimada de mujeres embarazadas por año según los índices de nacimientos del 2015, han sido asesoradas acerca de la prevención del virus de Zika en las clínicas de WIC. Además, para reducir el riesgo de embarazos no buscados, la respuesta de salud pública incluye iniciativas educativas y de alcance comunitario acerca de la transmisión sexual del virus del Zika, la distribución de condones femeninos y masculinos, y una mayor disponibilidad de toda la gama de métodos anticonceptivos voluntarios, incluidos los anticonceptivos reversibles de larga duración (11). El PRDH y los CDC también implementaron una encuesta representativa de la población de mujeres de entre 18 y 49 años para evaluar el uso de anticonceptivos, a través del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Relacionados con los Comportamientos.

Se ofrece a todas las mujeres embarazadas identificadas en la isla a través de las clínicas WIC servicios de control de vectores por parte de una compañía de control de plagas contratada. Estos servicios incluyen la reducción de fuentes de reproducción de mosquitos, la aplicación de larvicidas y la aplicación de insecticida de acción residual en interiores y exteriores con deltametrina. La Administración Pública de Vivienda de Puerto Rico dirige programas para incorporar la fumigación con insecticidas de acción residual con deltametrina y, junto con el Departamento de Asuntos Familiares de Puerto Rico, está trabajando para instalar mallas en las casas de las mujeres embarazadas.

Duante febrero y marzo del 2016, un laboratorio de los CDC en Puerto Rico realizó un estudio de resistencia a los insecticidas de los mosquitos Ae. aegypti para orientar las estrategias de control de vectores. Se analizaron los mosquitos en toda la extensión de Puerto Rico con el bioensayo en botella de los CDC (12). Los resultados que arrojó el estudio de laboratorio indicaron una resistencia extendida a piretroides en toda la isla, a excepción de una resistencia parcial a la deltametrina y susceptibilidad total al naled, un insecticida organofosfato. La vigilancia de la resistencia a insecticidas es permanente en el laboratorio de los CDC. También se está considerando el uso de trampas letales para mosquitos adultos, que anteriormente se habían asociado a una disminución en la cantidad de Ae. aegypti y en la incidencia de infecciones arbovirales en Puerto Rico (13,14).

El PRDH y los CDC han trabajado juntos para garantizar que todas las escuelas públicas se fumiguen con deltametrina antes de que comience el curso escolar a principios de agosto. Más aún, el PRDH y la Agencia de Manejo de Emergencias de Puerto Rico han trabajado en un esfuerzo conjunto con los municipios para iniciar campañas comunitarias de limpieza usando larvicidas para evitar que los mosquitos pongan sus huevos en los recipientes que acumulan agua en los hogares y para deshacerse de los lugares de reproducción de mosquitos, como las pilas de basura y los pozos sépticos. Además, la Agencia de Manejo de Emergencias de Puerto Rico y la Junta de Calidad Ambiental de Puerto Rico han retirado unos 1.6 millones de neumáticos que podrían ser lugares de reproducción de mosquitos.

Las mujeres con evidencia de infección por el virus del Zika durante el embarazo y sus hijos expuestos son monitoreados para detectar consecuencias adversas en la salud de las madres, los fetos, neonatos, bebés y niños a través del Sistema de Vigilancia Activa del Zika en el Embarazo. El Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos de Puerto Rico, con la colaboración de especialistas en medicina materno-fetal, monitorea los hallazgos de las ecografías de las mujeres embarazadas infectadas con el virus del Zika. A partir de enero del 2016, el Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos de Puerto Rico comenzó a identificar a recién nacidos con microcefalia congénita, incluidos aquellos nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo. Todos los casos de recién nacidos cuyas madres presentaron evidencia de infección por el virus del Zika durante el embarazo se derivan al programa de Niños con Necesidades Especiales de Atención Médica para que se les haga la vigilancia evolutiva y se coordinen los servicios especializados, según sea necesario, para niños de hasta 3 años. Todos los recién nacidos con microcefalia congénita serán derivados a Avanzando Juntos, el sistema de servicio de intervención temprana de Puerto Rico.

Discusión

Tanto la cantidad de infecciones por el virus del Zika como el porcentaje de pruebas con resultados positivos entre personas sintomáticas y mujeres embarazadas asintomáticas están aumentando rápidamente en Puerto Rico. Además, los casos de flavivirus inespecíficos, si bien las pruebas de laboratorio disponibles no permiten distinguirlos, son probablemente atribuibles a la infección por el virus del Zika, debido a que este virus es el flavivirus circulante que predomina y se detectó en 5 351 casos presuntos de enfermedades arbovirales, contra 136 casos de dengue. Muchas personas con infección por el virus del Zika sintomática no acuden en busca de atención médica o no se informan a los funcionarios de salud pública. La mayoría de las personas con infección por el virus del Zika son asintomáticas (15), pero aun así pueden infectar a los mosquitos y podrían transmitir el virus por vía sexual (16), donación de sangre (10), o en forma vertical al feto (17) sin saberlo. La prevalencia de infección por el virus del Zika en Puerto Rico es sustancial y se está incrementando. Los datos más recientes indican que el 5% de las mujeres embarazadas asintomáticas y el 1.8% de las donaciones de sangre dan cuenta de algún tipo de infección reciente, según la semana de evaluación más reciente informada (la semana que comenzó el 3 de julio) (10).

Desde la introducción del virus del Zika en Puerto Rico a fines del 2015, el virus se ha propagado a casi todos los municipios. El patrón de propagación en Puerto Rico concuerda con el de los arbovirus recién introducidos en una población ingenua en términos inmunológicos: la transmisión comenzó en la región este, densamente poblada, y se propagó luego a las regiones sur y oeste de la isla, con tasas de infección más bajas en las regiones montañosas centrales (18,19). Los brotes de enfermedades arbovirales en Puerto Rico tienden a tener su pico a fines del verano y en otoño, en coincidencia con los meses más cálidos y lluviosos, lo que genera la preocupación de que el brote continúe y la incidencia aumente en los meses venideros (18,19).

Los patrones observados después de la introducción de otros arbovirus en Puerto Rico, además de la evidencia de que el brote de virus del Zika no parece estar amainando, exigen medidas rápidas y profundizadas para prevenir infecciones entre mujeres embarazadas. Los datos de vigilancia indican que durante junio del 2016, unas 322 mujeres embarazadas fueron diagnosticadas con una infección reciente en Puerto Rico, a pesar de las intervenciones actuales, lo que pone más énfasis en la necesidad de una estrategia agresiva e integrada de control de vectores, combinada con una intensificación en el asesoramiento y la atención de las mujeres embarazadas.

Las medidas para reforzar el control de vectores en Puerto Rico incluyen una reducción más intensiva de fuentes y actividades de aplicación de larvicidas, participación comunitaria, el uso de trampas letales para mosquitos adultos y la posible implementación de estrategias de control de vectores con insecticidas a los que sean susceptibles las poblaciones locales de Ae. aegypti. Una evaluación preliminar de los CDC de la fumigación con insecticidas de acción residual indica que las poblaciones de mosquitos adultos en los hogares fumigados y sus alrededores se mantuvieron comparables a las cantidades presentes en hogares no fumigados, probablemente como resultado del movimiento de los mosquitos desde casas cercanas con fuentes de reproducción.

Residents of and travelers to Puerto Rico should continue to employ mosquito bite avoidance behaviors, including using mosquito repellents, wearing long-sleeved shirts and pants, and ensuring that windows and doors have screens, and air conditioning is used, to avoid bites while indoors.^§§ To reduce the risk for sexual transmission, especially to pregnant women, precautions should include consistent and correct use of condoms or abstinence (20).Las mujeres en Puerto Rico que no deseen quedar embarazadas necesitan tener acceso a métodos anticonceptivos voluntarios efectivos y asequibles para evitar embarazos no deseados (11).^§§ Los médicos que sospechen infección por el virus del Zika en pacientes que residen en áreas como Puerto Rico o que acaban de regresar de dichas áreas con transmisión activa de zika deben analizar la posibilidad de hacerles pruebas de detección del virus del Zika e informar los casos a los funcionarios de salud pública.