Contagio del virus del Zika por transmisión sexual entre hombres - Texas, enero del 2016

Investigación epidemiológica

En enero del 2016, 2 días después de haber regresado a Dallas, Texas de un viaje a Venezuela de 1 semana, el paciente A presentó sensación de fiebre, prurito en la parte superior del cuerpo y el rostro y conjuntivitis que duraron 3 días. Tanto 1 día antes como 1 día después de la aparición de los síntomas (día 0), el paciente A tuvo relaciones sexuales con penetración anual sin condón con el paciente B. El paciente A informó que después del cuadro clínico no tuvo síntomas de prostatitis ni de disuria, ni presentó hematospermia macroscópica.

El día 7, el paciente B presentó un cuadro de fiebre subjetiva, mialgia, dolor de cabeza, letargo y malestar general. Unos días después tuvo un sarpullido pruriginoso leve en el torso y los brazos, artritis en las pequeñas articulaciones de sus manos y pies y conjuntivitis. Todos los síntomas se resolvieron después de 1 semana. El día 11, cuando todavía tenía síntomas, el paciente B visitó a su médico de atención primaria para un examen médico. Como sospechó la presencia de infección por el virus del Zika, el proveedor tomó especímenes serológicos del paciente B el día 11 (4 días después de la aparición del cuadro clínico del paciente B) y de ambos pacientes, A y B, el día 14 (14 y 7 días después de las apariciones de los respectivos cuadros clínicos). El día 24 se tomaron especímenes de semen, orina y saliva de ambos pacientes (24 y 17 días de la aparición del cuadro clínico respectivamente).

El paciente A había viajado con frecuencia a América Central y Sudamérica por varios años. Durante su viaje reciente a Venezuela, informó que varias personas en la región que visitó tenían síntomas consistentes con la enfermedad por el virus del Zika. La transmisión autóctona del virus del Zika en Venezuela se había confirmado a finales de noviembre del 2015.* El paciente B no había viajado fuera de los Estados Unidos en el último tiempo y nunca había viajado a países con transmisión autóctona activa del zika. Ninguno de los dos pacientes tenía historial de infección arboviral conocida ni se habían vacunado contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Los hombres habían sido monógamos y habían estado juntos durante más de 10 años y no habían tenido ninguna enfermedad importante ni historial de infecciones transmitidas por vía sexual. Ninguno de los dos pacientes informó lesiones ulcerosas en el ano ni en los genitales.

Investigación de laboratorio

El DCHHS envió a los CDC muestras de todos los especímenes clínicos. La muestra serológica del paciente A tomada 14 días después de la aparición del cuadro y la muestra serológica del paciente B tomada 4 días después de la aparición del cuadro no contenían cantidades detectables de ARN del virus del Zika en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR/RCP-T, o RT-PCR, por sus siglas en inglés) (Tabla) (2). Los especímenes de suero de ambos pacientes mostraron tener respuestas positivas a la inmunoglobulina M (IgM) a través del ensayo de captura ELISA para el virus del Zika y del dengue, pero no de chikunguña (Cuadro) (2). Las pruebas de neutralización de reducción de placa (3) indicaron que el paciente A se había infectado con el virus del Zika y con el virus del dengue serotipo 1, o con ambos, pero que el paciente B se había infectado únicamente con el virus del Zika. Los especímenes de orina y saliva tomados a los pacientes A y B a los 24 y a los 17 días de la aparición de sus cuadros clínicos respectivamente no tenían rastros detectables a través de la prueba RT-PCR/RCP-T (RT-PCR, por sus siglas en inglés) del virus del Zika.

Tanto los CDC como e DCHHS analizaron los especímenes de semen recolectados a los 24 y a los 17 días de cada hombre para detectar el virus del Zika a través de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) con los mismos dos juegos de iniciadores (2). En los CDC, ninguna de las dos muestras tenía rastros detectables del virus del Zika con ninguno de los juegos de iniciadores, después de 37 ciclos. En el DCHHS, que pretrató las muestras de semen descongeladas con ditiotreitol (para inducir la licuación de especímenes viscosos y posiblemente aumentar la detección de los objetivos de la RT-PCR), el espécimen del paciente B dio negativo. Se detectó virus del Zika en el espécimen del paciente A a los 35 ciclos con un juego de iniciadores, pero no produjo ninguna señal después de 37 ciclos con el otro juego de iniciadores. Por consiguiente, los resultados en el semen del paciente A se consideraron equívocos.

Investigación ambiental

Si bien Dallas se encuentra dentro del alcance geográfico de los mosquitos vectores del virus del Zika, el ;Aedes aegypti; y el ;Aedes albopictus;, las temperaturas invernales en el área durante la semana de regreso del viajero no propiciaban la actividad de los ;Aedes;. Las temperaturas máximas en la región durante la semana de regreso del viajero fueron <12 ºC (<54 ºF)^†, no propicias para que nacieran los huevos de ;Aedes; y que sus respectivas larvas sobrevivieran. Las trampas BG-Sentinel (fabricadas por Biogents AG, de Regensberg, Alemania) y las trampas para mosquitos grávidas ubicadas alrededor de las áreas residenciales de los pacientes A y B en enero dieron cuenta solo de la presencia de mosquitos Culex, pero no de Aedes.

Discusión

Además del informe de los casos actuales, hay al menos cinco casos más de infección por el virus del Zika transmitido por vía sexual respaldados por evidencia de laboratorio que fueron informados en la literatura publicada. En todos los casos se trató de transmisión de hombre a mujer a través de sexo vaginal. Todos los viajeros varones tenían síntomas consistentes con la infección del virus del Zika y pudieron haber transmitido sus infecciones a sus parejas sexuales unos días antes o después, o hasta durante el tiempo en el que presentaban síntomas (3–5). En este informe de caso, las posible exposiciones del paciente B se produjeron tanto antes como después de la aparición de los síntomas en el paciente que había viajado, que es el momento en el que la viremia en sangre parece tener su pico (es decir, cuando emergen los signos y síntomas de infección).^§

En función de las condiciones ambientales, es poco probable que los mosquitos Ae. aegypti o albopictus hayan sido los responsables del virus del Zika en el paciente B. Aun si estas especies de mosquitos hubieran estado presentes y activas, el tiempo de exposición a la enfermedad del paciente B (es decir, 6–8 días) fue más corto que el tiempo mínimo que se estima hace falta para que el Aedes se torne infeccioso si un mosquito ingiere sangre infectada con el virus del Zika del paciente A (es decir, el periodo de incubación extrínseco en el Ae. aegypti tiene una duración mínima estimada de 10 días) (6,7), y para que el paciente B desarrollara el cuadro clínico una vez infectado (es decir, 3–12 días).

Todavía siguen en curso los estudios en los que se investiga la presencia en el líquido seminal de virus del Zika capaz de causar infección, incluidas su incidencia, patrón (por ej., presencia intermitente o deterioro constante) y duración. Al momento de la presentación del cuadro clínico del paciente B, se había publicado solo un informe que describía las pruebas de detección en el semen de un hombre con la infección por el virus del Zika (;8;); desde entonces se han informado estudios del semen de otros dos hombres (;9;,;10;). Se ha podido detectar virus del Zika a través de RT-PCR y aislar en cultivos del semen de dos hombres al menos 2 semanas después de la aparición del cuadro clínico (8,10) y posiblemente hasta 10 semanas después de la enfermedad en uno de los casos (8). Un informe dio cuenta de la presencia de virus del Zika detectable en semen a través de la prueba diagnóstica RT-PCR 62 después de la aparición del cuadro clínico. No se realizó cultivo (9). En el caso de dos hombres, el virus del Zika ya no fue detectable en sangre por RT-PCR cuando se analizaron los especímenes de semen (8,9). Ninguno de los tres hombres proporcionó especímenes de semen para seguimiento, para determinar si el virus del Zika ya no estaba presente en cantidades detectables. Resulta destacable que todos los hombres, en los cinco informes de caso y los tres estudios de semen, además del paciente A, presentaron cuadros clínicos sintomáticos. En el informe del caso de transmisión sexual que ocurrió en 2008 (1) y en el del hombre con virus del Zika cultivable en semen en 2013 (8), los síntomas también incluían hematospermia.

Identificar y caracterizar casos de infección por el virus del Zika transmitida por vía sexual en áreas con transmisión autóctona intensa por vectores del virus del Zika es un reto. Los informes de casos de transmisión sexual detectados en áreas donde no ocurre transmisión autóctona ofrecen oportunidades únicas e importantes de obtener información acerca de este modo de contagio emergente y de informar rápidamente y afinar las recomendaciones provisionales de prevención. Dichos casos resaltan la necesidad de que los médicos permanezcan atentos y continúen informando cualquier caso presunto de infección por el virus del Zika a sus departamentos de salud estatales o locales, incluidos los casos de infecciones presuntas en pacientes sintomáticos sin historial de viajes, pero que informan contacto sexual sin protección con una persona que viajó a un área con transmisión activa del virus del Zika.