Calcular las necesidades anticonceptivas y mejorar el acceso a los anticonceptivos en respuesta al brote de la enfermedad del virus del Zika - Puerto Rico, 2016

El 25 de marzo del 2016, este informe se dio a conocer como una publicación anticipada del MMWR en el sitio web del MMWR.

Naomi K. Tepper, MD¹; Howard I. Goldberg, PhD¹; Manuel I. Vargas Bernal, MD²; Brenda Rivera, DVM²; Meghan T. Frey, MPH³; Claritsa Malave, MD⁴; Christina M. Renquist, MPH³; Nabal Jose Bracero, MD⁵; Kenneth L. Dominguez, MD⁶; Ramon E. Sanchez, MD⁷; Carrie K. Shapiro-Mendoza, PhD¹; Blanca R. Cuevas Rodriguez, MS⁸; Regina M. Simeone, MPH³; Nicki T. Pesik, MD⁹; Wanda D. Barfield, MD¹; Jean Y. Ko, PhD¹; Romeo R. Galang, MD^6,10; Janice Perez-Padilla, MPH¹¹; Kara N.D. Polen, MPH³; Margaret A. Honein, PhD³; Sonja A. Rasmussen, MD¹²; Denise J. Jamieson, MD¹ (ver las afiliaciones de los autores)

El virus del Zika es un flavivirus transmitido principalmente por el mosquito de la especie Aedes. Cada vez hay más evidencia que vincula la infección por el virus del Zika durante el embarazo con resultados adversos en el embarazo y el nacimiento, tales como la pérdida del embarazo, restricción del crecimiento intrauterino, defectos en los ojos, malformaciones congénitas del cerebro y otras malformaciones fetales (1,2). También se ha determinado que el virus es de transmisión sexual.* Debido a los posibles riesgos asociados a la infección por el virus del Zika durante el embarazo, los CDC recomiendan que los proveedores de atención médica hablen sobre la prevención de embarazos no planeados con las mujeres y parejas que residen en áreas con transmisión activa del virus del Zika y que no desean quedar embarazadas.;†; No obstante, las limitaciones en el acceso a los anticonceptivos en algunas de estas áreas puede impedir la prevención de un embarazo no planeado. A partir del 16 de marzo del 2016, la mayor cantidad de casos de enfermedad por el virus del Zika en los Estados Unidos y territorios estadounidenses se registró en Puerto Rico.^§ Es probable que la cantidad de casos aumente con el aumento de actividad de los mosquitos en las áreas afectadas, lo que resultará en un mayor riesgo de transmisión a mujeres embarazadas. Los altos índices de embarazos no deseados y embarazos de adolescentes en Puerto Rico sugieren que, en el contexto de este brote, debería mejorar el acceso a los anticonceptivos. (3,4). Los CDC calculan que 138 000 mujeres en edad reproductiva (entre 15 y 44 años) en Puerto Rico no desean quedar embarazadas pero no usan ninguno de los métodos anticonceptivos más efectivos o de efectividad moderada,^¶,** así que podrían experimentar un embarazo no deseado. Los CDC y otros socios locales y federales buscan ampliar el acceso a los anticonceptivos para estas personas. Estas iniciativas pueden aumentar el acceso a los anticonceptivos y el uso de los mismos, reducir los embarazos no deseados y generar menos resultados adversos de embarazos y nacimientos relacionados con la infección por el virus del Zika durante el embarazo. La evaluación de recursos y retos relacionada con el acceso a los anticonceptivos en Puerto Rico podría servir como modelo para otras áreas con transmisión activa del virus del Zika.

Los CDC, el Departamento de Salud de Puerto Rico y socios emplearon un enfoque integral que incluye entrevistas a fuentes clave y revisión de datos existentes para recabar información sobre los servicios anticonceptivos en Puerto Rico, que incluye información acerca de índices de embarazos no deseados, uso de anticonceptivos, acceso a lo anticonceptivos e impedimentos que afectan la provisión y el uso de los anticonceptivos. Se realizaron debates con socios federales como el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Oficina de Asuntos sobre Población y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA). También se consultó a grupos interesados clave y a los proveedores de planificación familiar en Puerto Rico tales como el Departamento de Salud de Puerto Rico, la Sección de Puerto Rico del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG), beneficiarios de planificación familiar federal Título X y la Administración de Seguros Médicos de Puerto Rico.

Debido a que los datos actuales sobre la prevalencia del uso de anticonceptivos en Puerto Rico no está disponible, se calculó la cantidad de mujeres en Puerto Rico que desean un método anticonceptivo eficaz a través de varias fuentes de datos. La cantidad aproximada de mujeres en edad reproductiva (15–44 años) en 2014 se obtuvo a través de la Oficina del Censo de los EE. UU.;††; Para determinar la cantidad de mujeres en edad reproductiva que no utilizan ninguno de los métodos anticonceptivos más efectivos o de efectividad moderada y que, por consiguiente, podrían llegar a tener un embarazo no planeado, se hicieron algunas suposiciones. Según los resultados nacionales del Sistema de Vigilancia de comportamientos de riesgo en la juventud 2013, el 50% de las mujeres entre 15 y 19 años han tenido experiencias sexuales, y entre ellas, el 19% no desea un embarazo y no usa ninguno de los métodos anticonceptivos más efectivos o de efectividad moderada. ^§§,¶¶ Entre las mujeres de 20 a 44 años, el 65% es sexualmente activa, es fértil, no está embarazada y actualmente no desea estarlo (5). La cantidad de mujeres de entre 20 y 44 años que podrían llegar a tener un embarazo no deseado se calculó dando por hecho que el 65% no estaba esterilizada (6), y que entre éstas, el 6% no utiliza ninguno de los métodos anticonceptivos reversibles más efectivos o de efectividad moderada.(5).***

Para calcular la distribución porcentual de los métodos anticonceptivos deseados que podrían necesitarse en Puerto Rico, se utilizaron los datos del proyecto de anticoncepción CHOICE, que fue creado para acabar los obstáculos financieros que impiden el acceso a los anticonceptivos, los cuales ofrecen todos los métodos y hacen hincapié en los métodos más efectivos para el control de la natalidad y reducir los embarazos no planeados en el área de St. Louis, Missouri durante el 2007–2011;†††;. En este proyecto, a las mujeres que desean métodos anticonceptivos reversibles se les ofreció cualquier método anticonceptivo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos sin costo alguno con el asesoramiento adecuado para promover el uso de métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) (dispositivos intrauterinos [DIU] e implantes anticonceptivos hormonales), ya que son los métodos reversibles más efectivos. El setenta y cinco por ciento de la población general de estudio y el 72% de los adolescentes entre 15 y 19 años eligen el método de LARC lo que resulta en una disminución de embarazos en adolescentes y no deseados (7,8). Los proyectos de demostración en Iowa y Colorado, que también han sido utilizados para incrementar el uso de métodos LARC, han logrado de modo semejante un aumento en el uso de métodos LARC y una disminución de embarazos no planeados.;§§§;;,;;¶¶¶; Asumiendo una distribución de métodos deseados similar a la que se observa en el proyecto CHOICE (;7;,;8;), si no existieran obstáculos que impidan el acceso, se calculó la cantidad total de anticonceptivos necesarios en Puerto Rico para abastecer a todas las mujeres en edad reproductiva que actualmente no usan ninguno de los métodos anticonceptivos más efectivos o de efectividad moderada y que no desean quedar embarazadas.

Aproximadamente 715 000 mujeres entre 15 y 44 años residen en Puerto Rico y hubo alrededor de 34 000 nacimientos en 2014 (3). Una encuesta realizada en 2008 en hospitales a mujeres en periodo de posparto en Puerto Rico arrojó que el 65.5% de los embarazos en Puerto Rico era no deseado, en comparación con el 5% en una muestra de probabilidades de la población general estadounidense (los 50 estados de Estados Unidos y el Distrito de Columbia), según la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (NSFG) 2008 (4,9). En 2014, entre las mujeres de 15 y19 años, la tasa de natalidad fue casi dos veces más alta (40/1,000) tanto en Puerto Rico como en todo los Estados Unidos (24/1,000) (3).

Los cálculos más recientes basados en la población sobre el uso de anticonceptivos en Puerto Rico, de una encuesta del Sistema de vigilancia de factores de riesgo en el comportamiento 2002, determinaron que entre las mujeres de 18 y 44 años que usaban métodos anticonceptivos, la ligadura de trompas era el método mencionado con mayor frecuencia, utilizado por el 44% de las mujeres, seguido por los anticonceptivos orales (46%), los condones (11%), métodos anticonceptivos del calendario (10%), vasectomía (6%), acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) (3%), y DIU (1%) (6). La información más reciente sobre los servicios brindados por La Asociación Puertorriqueña Pro Bienestar de la Familia (PROFAMILIA), una organización privada sin fines de lucro que ofrece cuidado de salud reproductiva a poblaciones numerosas de bajos ingresos en Puerto Rico, indicó que entre casi 44 000 mujeres que recibieron cuidados anticonceptivos en 2009, el 80% recibió anticonceptivos por vía oral, el 8% recibió el parche anticonceptivo intradérmico, el 6% recibió condones, el 3% recibió DMPA y el <1% recibió un DIU (4).

Las mujeres pueden acceder a los anticonceptivos en varios sitios en Puerto Rico, tales como clínicas de salud comunitarias, consultorios médicos privados, clínicas universitarias y clínicas de planificación familiar Título X (Manuel Vargas, MD, MPH, Departamento de Salud de Puerto Rico; Claritsa Malave, MD, MPH, HRSA; comunicados personales, 2016). Más allá de la disponibilidad de estos recursos, existen obstáculos que impiden brindar una cobertura anticonceptiva óptima. Los grupos interesados clave en Puerto Rico determinaron la necesidad de un mayor suministro de anticonceptivos, sitios de servicios para la planificación familiar, capacitación para proveedores sobre la inserción de métodos LARC, educación para hombres y mujeres acerca de los métodos anticonceptivos efectivos para reducir los embarazos no deseados y reducción de obstáculos financieros y administrativos para proveedores y pacientes (Manual Vargas, MD, MPH, Puerto Rico Department of Health; Claritsa Malave, MD, MPH, HRSA; Nabal Bracero, MD, ACOG Puerto Rico Section; Ramon Sanchez, MD, MPH, Clinica Preven; Blanca Cuevas, MS, PROFAMILIA; comunicados personales, 2016). La cobertura para todos los métodos anticonceptivos de las aseguradoras privadas y federales no es universal en Puerto Rico. Ciertos métodos anticonceptivos pueden ser inasequibles para los proveedores y pacientes, lo que resultó en una disponibilidad limitada de opciones anticonceptivas más efectivas como los métodos LARC costos por adelantado más altos (Manuel Vargas, MD, MPH, Departamento de Salud de Puerto Rico; comunicado personal, 2016). Además, es probable que las aseguradoras privadas o públicas no brinden cobertura total del costo del DIU y la inserción de implantes hormonales lo cual puede disuadir a las mujeres de recurrir a los métodos LARC. Debido a los costos, estos métodos a menudo no están disponibles en los consultorios médicos o farmacias y, por consiguiente, la mayoría de las mujeres reciben anticonceptivos orales, DMPA o condones. La falta de disponibilidad en hospitales también impidió la iniciación del uso de LARC durante el periodo posparto (Nabal Bracero, MD, MPH, ACOG Puerto Rico Section; comunicado personal, 2016). La cantidad de proveedores de atención médica que ofrecen métodos anticonceptivos, especialmente DIU e implantes, es limitada debido a la falta de capacitación y reembolsos (Nabal Bracero, MD, MPH, ACOG Puerto Rico Section; Manuel Vargas, MD, MPH, Puerto Rico Department of Health; comunicados personales, 2016). Por lo general las mujeres no eligen los métodos LARC debido a la falta de dsponibilidad así como la falta de conocimiento acerca de estos métodos (Ramon Sanchez, MD, MPH, Clinica Preven; comunicado personal, 2016).

Entre las 715 000 mujeres en edad reproductiva en Puerto Rico, aproximadamente 138 000 en total o alrededor de 1 de 5 mujeres, incluyendo 55 000 entre 15 y19 años y 83 000 entre 20 y 44 años, no desean quedar embarazadas y no utilizan ninguno de los métodos anticonceptivos más efectivos o de efectividad moderada y, por consiguiente, pueden llegar a tener un embarazo no deseado. Al solicitar la distribución de métodos observados en el proyecto CHOICE, existe una necesidad insatisfecha de DIU para 68 000 mujeres, implantes de anticonceptivos hormonales para 33 000 mujeres, DMPA para 11 000 mujeres, anticonceptivos orales para 14 000 mujeres, anillos vaginales para 9 000 mujeres y parches anticonceptivos para 3 000 mujeres. (Tabla). Las necesidades estimadas para un año son de 68 000 DIU, 33 000 implantes anticonceptivos hormonales, 44 000 dosis de DMPA, 168 000 paquetes de píldoras anticonceptivas orales, 108 000 anillos vaginales y 36 000 parches anticonceptivos.

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Reconocimientos

Susan B. Moskosky, MS, Oficina de Asuntos sobre Población; Loretta Gavin, PhD, Oficina de Asuntos sobre Población; Michael J. Melendez, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Ivelisse M. Salce, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Michele Lawler, Administración de Recursos y Servicios de Salud.

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Autor responsable de la correspondencia: Naomi K. Tepper, MD, zikamch@cdc.gov, 770-488-7100.

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¹División de Salud Reproductiva, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC; ²Departamento de Salud de Puerto Rico; ³División de Trastornos Congénitos y del Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Deficiencias del Desarrollo, CDC; ⁴Recursos para la Salud y Administración de Servicios, Oficina de Operaciones Regionales, Región II, Puerto Rico; ⁵Universidad de Puerto Rico y Sección de Puerto Rico del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología; ⁶División de Prevención del VIH/SIDA, Centro Nacional para el VIH/SIDA, Prevención de Hepatitis Viral, STD y Tuberculosis, CDC; ⁷Programa de Planificación Familiar de la Universidad de Puerto Rico, Título X. Prevención Clínca; ⁸PROFAMILIAS, Puerto Rico; ⁹Oficina del Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ¹⁰Servicio de Inteligencia Epidemiológica, CDC; ¹¹División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ¹²División de Difusión de Información de Salud Pública, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, CDC.

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Referencias

1. Brasil P, Pereira JP , Raja Gabaglia C, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro-preliminary report. N Engl J Med 2016;NEJMoa1602412. Publicado en línea el 4 de marzo de 2016.
2. Meaney-Delman D, Rasmussen SA, Staples JE, et al. Zika virus and pregnancy: what obstetric health care providers need to know. Obstet Gynecol 2016. Publicado en línea el 17 de febrero de 2016.
3. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ, Curtin SC, Matthews TJ. Nacimientos: datos finales para 2014. Informes nacionales de estadística demográfica 2015;64:1-64. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_12.pdf PubMed
4. Puerto Rico Title V Application, 2010–2011. https://mchdata.hrsa.gov/TVISReports/Documents/NeedsAssessments/2011/PR-NeedsAssessment.pdf
5. Daniels K, Daugherty J, Jones J, Mosher W. Current contraceptive use and variation by selected characteristics among women aged 15-44: United States, 2011-2013. Informe Nacional de Estadísticas de la Salud 2015. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr086.pdf
6. Bensyl DM, Iuliano DA, Carter M, Santelli J, Gilbert BC. Contraceptive use-United States and territories, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2002. Resumen de vigilancia del MMWR 2005;54(N°. SS-6). PubMed
7. Peipert JF, Madden T, Allsworth JE, Secura GM. Preventing unintended pregnancies by providing no-cost contraception. Obstet Gynecol 2012;120:1291-7. PubMed
8. Secura GM, Madden T, McNicholas C, et al. Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. N Engl J Med 2014;371:1316-23. CrossRef PubMed
9. Finer LB, Zolna MR. Shifts in intended and unintended pregnancies in the United States, 2001-2008. Am J Public Health 2014;104(Suppl 1):S43-8. CrossRef PubMed
10. Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. The effects of unintended pregnancy on infant, child, and parental health: a review of the literature. Stud Fam Plann 2008;39:18-38. CrossRef PubMed

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TABLA. Cantidad aproximada de anticonceptivos necesaria para abastecer a todas las mujeres que desean evitar quedar embarazadas, * a través de un método anticonceptivo - Puerto Rico, 2016

* Incluye a mujeres sexualmente activas, fértiles y que no están esterilizadas ni usan ninguno de los métodos anticonceptivos reversibles más efectivos o de efectividad moderada.
;†; Porcentaje de métodos anticonceptivos = distribución observada en el proyecto CHOICE para mujeres entre 15 y 19 años (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.11/NEJMoa1400506).
;§; Porcentaje de métodos anticonceptivos = distribución observada en el proyecto CHOICE para mujeres entre 20 y 44 años (http://europepmc.org/articles/pmc4216614).

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