Volumen 6: Nº 2, abril de 2009
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Aculturación y consultas odontológicas en adultos hispanos
Freder Jaramillo, DDS, MPH, MHA, Paul I. Eke, PhD, MPH, PhD, Gina O. Thornton-Evans, DDS, MPH, Susan O. Griffin, PhD
Cita sugerida para este artículo: Jaramillo F, Eke PI, Thornton-Evans GO, Griffin SO. Aculturación y consultas odontológicas en adultos hispanos. Prev Chronic Dis 2009;6(2):A50.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/
apr/08_0134_es.htm. Visitado [fecha].
REVISIÓN PARITARIA
Resumen
Introducción
La aculturación podría afectar considerablemente el acceso a los servicios de salud y el uso de los mismos en la población hispana de los Estados Unidos. En este artículo evaluamos las relaciones entre la aculturación y el uso de servicios odontológicos en adultos hispanos de los Estados Unidos.
Métodos
Analizamos los datos de adultos hispanos de 18 años o más que participaron en el Sistema de Vigilancia de los Factores Conductuales de Riesgo de 2006. Se consideró como "hispano" a todo participante que se hubiera definido a sí mismo como de origen hispano o español. Se ofreció a los participantes la posibilidad de responder a la encuesta en inglés o en español y se utilizó esta preferencia como una variable proxy
de la aculturación. A su vez, el hecho de haber
visitado a un dentista en los 12 meses previos a la encuesta se consideró como una variable proxy del uso de servicios odontológicos.
Resultados
Los hispanos angloparlantes eran más propensos a haber visto a un dentista en
los últimos 12 meses en comparación con los hispanos que hablaban español (razón
de posibilidades no ajustada [RP], 1,52; intervalo de confianza 95% [IC], 1,36-1,71). Tras controlar por posibles factores de confusión, el idioma no se asoció de forma significativa con las consultas odontológicas (RP, 1,05; 95% IC, 0,87-1,26; P = 0,61). Los predictores más
significativos de una consulta odontológica en los últimos 12 meses fueron el sexo, el nivel educativo, los ingresos y el hecho de contar con un seguro médico.
Conclusión
La aculturación, medida a partir del idioma de preferencia del encuestado, no se asoció de forma significativa con el hecho de haber consultado a un dentista en los últimos 12 meses en adultos hispanos de los Estados Unidos. Los determinantes más comunes del uso de servicios de salud, tales como el sexo, los ingresos, el nivel educativo y el contar o no con un seguro de salud, fueron los predictores más significativos del uso de servicios odontológicos en los
adultos hispanos.
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Introducción
El informe del Inspector General de Sanidad del año 2000, La salud oral en los Estados Unidos, reconoció que la prevalencia y la gravedad de las enfermedades orales en los Estados Unidos eran mayores en las minorías étnicas y que los hispanos tenían la tasa más baja de uso de servicios odontológicos de todos los grupos étnicos del país (1). De acuerdo a las estimaciones del Departamento de Censos de los Estados Unidos, los hispanos son la
minoría más numerosa del país y su tasa de crecimiento es mucho mayor que la de cualquier otro grupo racial/étnico. En 2005, los hispanos representaban aproximadamente el 14,4% de la población estadounidense (2). Este aumento de la población hispana sugiere que los mismos factores que afectan la atención odontológica en los hispanos en el futuro afectarán la atención odontológica de la población estadounidense en general (3).
El término "aculturación" se refiere a cómo los inmigrantes se adaptan a una nueva cultura y a sus costumbres (4), lo que podría afectar el uso que los hispanos de los Estados Unidos hacen de los servicios de salud, así como el acceso a los mismos. La aculturación podría predecir un deterioro de la salud en la población hispana y un mayor uso de los servicios de salud. Por ejemplo, en los estadounidenses de origen mexicano, el idioma y el lugar de
nacimiento fueron predictores importantes del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares; los pacientes que estaban más aculturados presentaban un riesgo mayor (5). También se observó que las mujeres hispanas aculturadas de la Ciudad de Nueva York utilizaban los servicios de salud con más frecuencia (6). Otro estudio mostró que los hispanos aculturados tendían a empezar a fumar, a adoptar una alimentación menos saludable y a consumir más alcohol,
todos ellos factores asociados con un mayor riesgo de cáncer (7). Un estudio reciente informó que los adultos hispanohablantes de los Estados Unidos son un subgrupo particularmente vulnerable y que tiene mucho menos acceso a los servicios de salud (8).
La aculturación, el contar con un seguro odontológico, los ingresos, el nivel educativo, la percepción de la propia salud oral, el acceso a los servicios odontológicos y el uso de los mismos son factores que influyen en la atención odontológica que reciben los hispanos de los Estados Unidos (9). Por ejemplo, algunos estudios indican que la aculturación es un predictor de una mejor salud oral, de un mayor uso de los servicios odontológicos y de una
percepción más positiva de la propia salud oral en los hispanos. Aquellos que hablan principalmente inglés en el hogar (una medida de aculturación) son más propensos a utilizar los servicios odontológicos y a contar con un proveedor estable de servicios odontológicos que quienes hablan principalmente español (10,11).
En este estudio evaluamos las asociaciones entre la aculturación y el uso de los servicios odontológicos en una población de adultos hispanos de 18 años o más de los Estados Unidos, a partir de los datos correspondientes al año 2006 del Sistema de Vigilancia de los Factores Conductuales de Riesgo (BRFSS). Nuestro objetivo era determinar si la aculturación podía predecir de forma significativa el uso de los servicios odontológicos en la
población hispana, tras controlar por los efectos de varios determinantes comunes del acceso a los servicios de salud y del uso de los mismos.
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Métodos
El BRFSS es una encuesta telefónica estatal que trata sobre las principales conductas de riesgo para la salud, el uso de prácticas de prevención y el acceso a los servicios de salud en una muestra representativa de adultos no institucionalizados (de 18 años o más) en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. La encuesta captura una muestra probabilística independiente de hogares con teléfono.
Una descripción detallada del método de la encuesta, así como los cuestionarios utilizados, los datos y los informes extraídos pueden encontrarse en http://www.cdc.gov/brfss. En 2006, la tasa de respuesta de la encuesta fue del 51,4%, y la misma incluía 3 preguntas sobre salud oral. Los hispanos se definieron como aquellas personas que, al momento de la encuesta, se identificaban a sí mismas como de origen hispano.
El hecho de haber consultado a un dentista en las 12 meses previos a la encuesta se consideró como una variable proxy del uso de servicios odontológicos. Esta variable se midió mediante la pregunta: "¿Cuándo fue la última vez que consultó a un dentista o que fue a una clínica dental por cualquier motivo?" Las categorías de respuesta predefinidas fueron: de 1 a 12 meses, de más de 12 meses a menos de 2 años, de más de 2 años a
menos de 5 años, y más de 5 años o nunca. A partir de esta pregunta creamos una variable dependiente que diferenciaba entre haber hecho una consulta odontológica en los últimos 12 meses y no haber hecho ninguna consulta en más de 12 meses (incluyendo nunca). Se excluyó a los encuestados que respondieron que no sabían o cuyos datos estaban incompletos. Se utilizó el idioma elegido para responder a la encuesta (inglés o español) como una
variable proxy de la aculturación. Los encuestados que respondieron a las preguntas del BRFSS en inglés se clasificaron como "aculturados" y quienes lo hicieron en español se clasificaron como "no aculturados".
El objetivo principal del análisis era determinar si la aculturación era un predictor significativo del hecho de haber consultado a un dentista en los últimos 12 meses, en hispanos de 18 años o más. Para contemplar la complejidad del diseño muestral y calcular con exactitud los errores estándar, los análisis estadísticos y la gestión de datos se realizaron con la versión 10 del programa SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park,
Carolina del Norte). La significación estadística se fijó en P < 0,05. Calculamos los porcentajes y los intervalos de confianza al 95% para las consultas odontológicas realizadas en los últimos 12 meses, por características demográficas y por el hecho de contar o no con un seguro de salud. Utilizamos pruebas de chi cuadrado para evaluar las relaciones bivariadas y un modelo logístico multivariado para evaluar la asociación entre
aculturación y consultas odontológicas, ajustada por edad, sexo, nivel educativo, ingresos, estado civil, hábito de fumar y acceso a un seguro médico. Los posibles factores de confusión se determinaron a priori sobre la base de informes anteriores incluidos en la literatura. Analizamos los datos de 21.958 observaciones (que representaban 28.128.393 datos ponderados).
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Resultados
En total, se estimó que el 15% de la población ponderada en 2006 era hispana. Según las estimaciones, alrededor del 93% y del 7% de los encuestados respondió a la encuesta de 2006 en inglés y en español respectivamente. De aquellos encuestados que se identificaron como hispanos, el 55% y el 45% respondieron a la encuesta en inglés y en
español respectivamente. Una proporción mayor de los hispanos que respondieron a la encuesta en español eran hombres de bajos ingresos, que no habían completado la secundaria, que carencían de cobertura médica, que estaban casados y que nunca habían fumado. La cantidad de hispanos que informó haber visitado a un dentista en los últimos 12 meses (Tabla 1) fue mayor entre quienes respondieron a la encuesta
en inglés que entre quienes lo hicieron en español. Esta proporción se tradujo en una razón de posibilidades no ajustada de 1,52 (intervalo de confianza 95%, 1,36-1,71). Sin embargo, tras controlar por sexo, edad, nivel educativo, hábito de fumar, ingresos, estado civil y cobertura médica mediante un análisis de regresión logística múltiple, el idioma de preferencia no permitió predecir de forma significativa el hecho de haber consultado a
un dentista en los últimos 12 meses. Sólo el sexo, los ingresos, el nivel educativo y el acceso a un seguro médico fueron predictores significativos de una consulta odontológica en los últimos 12 meses en los hispanos
(Tabla 2).
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Discusión
Observamos que la aculturación, medida a partir del uso del español como idioma de preferencia, no es un predictor significativo del uso de los servicios odontológicos en los adultos hispanos de los Estados Unidos. Los determinantes comunes del acceso y del uso de los servicios de salud general, específicamente el sexo, los ingresos, el nivel educativo y la cobertura médica, fueron los predictores más significativos de haber hecho una consulta odontológica
en los últimos 12 meses. Los hombres hispanos con bajos ingresos y bajo nivel educativo que no contaban con cobertura médica resultaron ser los menos propensos a haber consultado a un dentista en los últimos 12 meses.
Los resultados de este estudio fueron consistentes con los de la Encuesta de Salud y Nutrición en Hispanos (HHANES) (12,13). Tras controlar por otros determinantes comunes de la salud, el nivel educativo y el hecho de tener un seguro médico fueron los predictores más significativos de las limpiezas dentales y del uso de los servicios odontológicos en los hispanos (14,15). Además, la aculturación resultó ser un predictor del uso de servicios
odontológicos en los últimos 5 años en subgrupos específicos de hispanos, tales como los estadounidenses de origen mexicano, cubano y puertorriqueño. Otros estudios indicaron que la aculturación es un predictor de mejor salud oral, mayor uso de servicios odontológicos y una percepción más positiva de la propia salud oral en los hispanos de los Estados Unidos (16). Los hispanos que hablaban principalmente inglés en el hogar (una medida de
aculturación) eran más propensos a hacer uso de los servicios odontológicos que aquellos que hablaban principalmente español (17). Sin embargo, para este estudio utilizamos los datos del BRFSS, que difieren de los datos de la HHANES. La HHANES se realizó en la década del 80 y se limitaba a los residentes de 5 estados del sudoeste del país, el Condado de Miami-Dade en Florida y los puertorriqueños que vivían en la Ciudad
de Nueva York. Al controlar por otros factores determinantes del uso de servicios médicos en general, pudimos observar que el momento en que se realiza la encuesta y las características de la población estudiada pueden afectar las asociaciones entre la aculturación y el uso de servicios odontológicos.
En la población general, el hecho de no tener un seguro médico, en particular un seguro odontológico, se vio asociado con un uso menos frecuente de los servicios odontológicos y con una peor salud oral (18). También observamos una asociación significativa entre la falta de seguro de salud y el hecho de no haber visitado al dentista, lo cual es coherente con la observación anterior. Un estudio reciente de los adultos hispanos de los Estados Unidos
concluyó que los adultos hispanohablantes eran menos propensos a tener seguro médico y un médico de cabecera (8). Otros estudios informaron que los hispanos son considerablemente menos propensos que los estadounidenses blancos no hispanos a tener un seguro médico (19). De los hispanos entrevistados, los
estadounidenses nacidos en el extranjero eran más propensos a no tener seguro médico, cifras que iban desde el 17% en el caso de los puertorriqueños hasta el 35% en el caso de
los de origen mexicano (20). Los hispanos nacidos en el extranjero también informaron haber hecho menos consultas odontológicas y resultaron ser menos propensos a recibir cuidados preventivos (21). Según lo observado en este estudio, los hispanos que hablaban principalmente español eran más propensos a tener un nivel de ingresos y un nivel educativo más bajos. Dado que el seguro médico suele ser provisto por los empleadores, los hispanos con
menor nivel educativo son menos propensos a tener un empleo estable y, por lo tanto, también menos propensos a tener un seguro odontológico.
Observamos que aproximadamente el 62% de los hispanos angloparlantes había hecho una consulta odontológica anual, en comparación con el 51% de los hispanos que hablaban español. Esto significa que las iniciativas para promover la salud oral deberían estar dirigidas a hispanos de bajos ingresos, con bajos niveles educativos y sin seguro médico.
La preferencia de idioma como única medida de aculturación puede inducir a error. Comúnmente, la aculturación se mide mediante una combinación de factores: el manejo del idioma, la identificación étnica y el lugar de nacimiento (22,23). Otros estudios han utilizado un índice de 4 ítems que combinaba competencia lingüística, preferencias y uso del idioma (24). Además, el uso del idioma español es una variante proxy de niveles de
ingresos y educativos más bajos en la población hispana.
También es necesario tener en cuenta otras limitaciones en lo que refiere a este estudio. Primero, el análisis de la muestra de hispanos no se estratificó en subgrupos étnicos, y los diferentes subgrupos tienen sus propias características culturales, sociales y conductuales en cuanto al uso de servicios odontológicos (25). Segundo, los participantes que no tenían dientes no fueron excluidos del estudio, y el hecho de tener dientes tiene una correlación
elevada con el uso de los servicios odontológicos. Tercero, la muestra del BRFSS excluye a los hispanos que no residen en casas de familia, a aquellos que no son fáciles de contactar debido a sus horarios de trabajo y a quienes se niegan a participan en la encuesta. Además, dado que le encuesta se realiza por teléfono, ésta también excluye a aquellos que no tienen una línea telefónica residencial (por ej., inmigrantes ilegales, personas con muy bajos
ingresos o personas que sólo utilizan un teléfono celular). Por último, la información brindada por los encuestados sobre las consultas odontológicas realizadas en los últimos 12 meses no se cotejó con los registros odontológicos, por lo que no se pudo confirmar su exactitud. Además, dichas respuestas pueden verse afectadas por olvidos o debido a la tendencia natural a dar respuestas socialmente deseables durante las entrevistas.
Como conclusión, los recursos públicos y profesionales deberían apuntar a concientizar a la población hispana sobre la importancia de la salud oral, mejorar las habilidades culturales de los profesionales de la salud y brindar cobertura odontológica económicamente accesible para las personas de bajos ingresos y los trabajadores migrantes, a fin de fomentar el uso de los servicios odontológicos en las personas de habla hispana.
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Información sobre el autor
Autor para correspondencia: Paul I. Eke, PhD, MPH, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Mailstop F-10, Atlanta, GA 30341. Teléfono: 770-488-6092. Correo electrónico:
PEke@cdc.gov.
Afiliaciones del autor: Freder Jaramillo, Gina O. Thornton-Evans, Susan O. Griffin, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia.
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